Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

        Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа местного

                                       самоуправления, предоставляющего

                                          муниципальную услугу

                                      от_________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить мне  путевку  для  моего  ребенка  (Фамилия И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С порядком предоставления путевки ознакомлен (а).

_____________________(подпись)

     Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

     - посредством личного обращения в Уполномоченный орган:

     - в форме электронного документа;

     - в форме документа на бумажном носителе;

     - почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении  (только  на

бумажном носителе);

     - отправлением по электронной почте (в форме электронного  документа

и только в  случаях,  прямо  предусмотренных  в  действующих  нормативных

правовых актах);

     - посредством личного обращения в многофункциональный центр  (только

на бумажном носителе);

     - посредством направления через ЕПГУ (только  в  форме  электронного

документа);

     - посредством направления через РПГУ (при наличии) (только  в  форме

электронного документа).

_______________________(подпись)

     Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а

также персональных данных моего  ребенка  в   объеме,   необходимом   для

предоставления муниципальной услуги.

____________________(подпись)

"____"________________ 20____ г. Подпись___________