Приложение

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки граждан,
проживающих на территории Смоленской
области в индивидуальных жилых домах
и домах блокированной застройки, в
которых запланировано проведение
мероприятий по догазификации
(в редакции постановления
Администрации Смоленской области
от 11.01.2023 N 5)

Форма

                                 Начальнику  отдела (сектора)  социальной

                                 защиты населения Департамента Смоленской

                                 области  по   социальному   развитию   в

                                 _________________________________ районе

                                 ________________________________________

                                 (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии)

                                 получателя)

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу:

                                 _______________________________________,

                                 паспортные данные:

                                 серия __________________________________

                                 N _____________________________________,

                                 кем        и         когда         выдан

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 СНИЛС _________________________________,

                                 контактный телефон: ___________________,

                                 адрес электронной почты (при наличии):

                                 ________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной компенсации

     Прошу   предоставить  мне  единовременную  денежную  компенсацию  по

адресу регистрации по месту жительства (месту пребывания):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о выполненных работах по проектированию и (или) строительству газопровода-ввода от границ земельного участка домовладения до газоиспользующего оборудования

N п/п	Реквизиты договора о выполнении работ (N/дата)	Реквизиты акта выполненных работ (N/дата)	Размер оплаты выполненных работ
1.
2.

Сведения о приобретении газового оборудования и (или) приборов учета газа (газового котла, газового водонагревателя, газовой плиты, газового счетчика)

N п/п	Наименование газового оборудования и (или) приборов учета газа	Реквизиты акта о подключении (технологическом присоединении), содержащего информацию о разграничении имущественной принадлежности и эксплуатационной ответственности сторон (N/дата)	Стоимость приобретенного газового оборудования и (или) приборов учета газа в соответствии с кассовым (товарным) чеком
1.
2.

     Прошу  денежные средства единовременной денежной компенсации (нужное

указать):

     - перечислить на расчетный счет N __________, банк ______ N _______;

     - выплатить    через    отделение    почтовой   связи   по   адресу:

________________________________________________________________________.

     В    случае    образования   переплаты  по  моей  вине  (в  связи  с

представлением  документов  с  заведомо  неверными  сведениями, сокрытием

данных,  влияющих  на предоставление единовременной денежной компенсации)

обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы.

     Получение  уведомления  об  отказе  в  предоставлении единовременной

денежной компенсации:

     1) выдача соответствующего  уведомления  мне  (моему  представителю)

лично - ________________________;

              (да, нет)

     2) направление по почтовому адресу: ________________ - ____________;

                                                              (да, нет)

     3) направление   в    многофункциональный    центр    предоставления

государственных   и   муниципальных   услуг   для   выдачи   мне   (моему

представителю) соответствующего уведомления - __________________________.

                                                      (да, нет)

     С   условиями  предоставления  единовременной  денежной  компенсации

ознакомлен(а).

     Даю  свое  согласие,  а  также согласие представляемого мною лица (в

случае  подачи  заявления  представителем получателя) на обработку (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение,  использование  и

передачу)  персональных  данных  в  соответствии с Федеральным законом "О

персональных данных".

     Дополнительно сообщаю ______________________________________________

____________________________ ____________________________________________

"__" _____________ 20__ г.          _____________________________________

        (дата)                              (подпись получателя)

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

приняты _______________ и зарегистрированы N ____________________________

            (дата)                               (подпись специалиста,

                                                 принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                            (линия отрыва)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

приняты ________________ и зарегистрированы N ___________________________

            (дата)                               (подпись специалиста,

                                                 принявшего документы)