Приложение N 1. Заявление заинтересованной в оценке качества оказания общественно полезных услуг социально ориентированной некоммерческой организации

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Минздравом РС (Я)
государственной услуги по оценке
качества оказания общественно
полезных услуг социально
ориентированной некоммерческой
организацией

образец

             Фирменный бланк (при наличии)

                                             Министру здравоохранения

                                              Республики Саха (Якутия)

                                         ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии))

                                         от _____________________________

                                         _______________________________

                                               (полное наименование

                                             социально ориентированной

                                            некоммерческой организации)

                                         _______________________________

                                         _______________________________

                                          _______________________________

                                            (ОГРН, адрес местонахождения,

                                               телефон (факс), адрес

                                              электронной почты и иные

                                               реквизиты, позволяющие

                                            осуществлять взаимодействие с

                                              социально ориентированной

                                             некоммерческой организацией)

ЗАЯВЛЕНИЕ
заинтересованной в оценке качества оказания общественно полезных услуг социально ориентированной некоммерческой организации

     Прошу Вас выдать заключение о   соответствии    качества    оказания

социально        ориентированной       некоммерческой        организацией

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________

  (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

общественно                      полезной            услуги       (услуг)

_________________________________________________________________________

______________________________________________________

       (наименование общественно полезной услуги (услуг))

установленным критериям    в     сфере   их    предоставления, рассмотрев

представленные документы.

     Подтверждаем,    что    социально    ориентированная  некоммерческая

организация  не является некоммерческой организацией, выполняющей функции

иностранного  агента,  и  на  протяжении  одного  года  и более оказывает

вышеназванную  общественно  полезную  услугу,  соответствующую  критериям

оценки    качества  оказания  общественно  полезных  услуг,  утвержденным

постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  27 октября 2016

года   N 1096  "Об  утверждении  перечня  общественно  полезных  услуг  и

критериев оценки качества их оказания":

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________

  (подтверждение соответствия общественно полезной услуги установленным

    нормативными правовыми актами Российской Федерации требованиям к ее

                 содержанию (объем, сроки, качество предоставления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подтверждение наличия у лиц, непосредственно задействованных в исполнении

       общественно полезной услуги (в том числе работников социально

 ориентированной некоммерческой организации и работников, привлеченных по

      договорам гражданско-правового характера), необходимой квалификации

         (в том числе профессионального образования, опыта работы в

       соответствующей сфере), достаточность количества таких лиц)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (подтверждение удовлетворенности получателей общественно полезных услуг

качеством их оказания (отсутствие жалоб на действия (бездействие) и (или)

  решения социально ориентированной некоммерческой организации, связанные

   с оказанием ею общественно полезных услуг, признанных обоснованными

    судом, органами государственного контроля (надзора) и муниципального

     надзора, иными органами в соответствии с их компетенцией в течение

                  2 лет, предшествующих выдаче заключения))

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (подтверждение открытости и доступности информации о социально

               ориентированной некоммерческой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (подтверждение отсутствия социально ориентированной некоммерческой

    организации в реестре недобросовестных поставщиков по результатам

     оказания услуги в рамках исполнения контрактов, заключенных в

    соответствии с Федеральным законом от 5 апреля 2013 года N 44-ФЗ

       "О контрактной системе в сфере закупки товаров, работ, услуг

                               для обеспечения

  государственных и муниципальных нужд" в течение 2 лет, предшествующих

                              выдаче заключения)

     Подтверждающие документы прилагаются:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

__________________   ____________  ______________________________________

   (должность)          (подпись)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

     Прошу    выдать   результат  предоставления  государственной  услуги

следующим способом<1>:

     -    в    виде   бумажного  документа,  который  заявитель  получает

непосредственно

     - при личном обращении в Минздрав РС (Я),

     -   в  виде  бумажного  документа,  который  направляется  заявителю

посредством почтового отправления;

     -  в  виде электронного документа, который направляется заявителю по

адресу  электронной почты, указанному в заявлении, поступившем в Минздрав

РС (Я);

     - в форме электронного документа.

"____" _______ 20____ года

     Подтверждаю  свое  согласие,  согласие  представляемого мною лица на

обработку    персональных    данных  (сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение  персональных  данных, в также иных действий, необходимых для

обработки  персональных  данных  в  рамках предоставления государственной

услуги.

___ _________ 20___ года ___________   __________________________________

                         (подпись)       (расшифровка подписи заявителя/

                                            представителя заявителя)

М.П. (при наличии)

------------------------------

<1> нужное подчеркнуть.