Приложение 4. Заявление о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность и находящихся в ведении Орловской области, педагогических работников муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления квалификационной категории"

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Аттестация педагогических работников
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность и находящихся в ведении
Орловской области, педагогических
работников муниципальных и частных
организаций, осуществляющих образовательную
деятельность, в целях установления
квалификационной категории"

                        Форма  заявления

    о предоставлении государственной услуги "Аттестация

педагогических  работников  организаций,  осуществляющих  образовательную

деятельность  и  находящихся  в ведении Орловской области, педагогических

работников    муниципальных    и    частных  организаций,  осуществляющих

образовательную   деятельность,  в  целях  установления  квалификационной

                            категории" 

                                 Куда: __________________________________

                                 (наименование органа, уполномоченного на

                                   предоставление государственной услуги)

                                 От: ____________________________________

                                               (фамилия, имя,

                                     отчество (последнее - при наличии)

                                   ______________________________________

                                  (номер телефон, адрес

                                   электронной почты, адрес регистрации)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении государственной услуги "Аттестация педагогических

работников организаций, осуществляющих образовательную

деятельность и находящихся в ведении Орловской области,

педагогических работников муниципальных и частных организаций,

осуществляющих образовательную деятельность, в целях установления

                    квалификационной категории"

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Данные документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации) (серия и номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, выдавшего документ)
Номер телефона
Адрес электронной почты
Сведения о месте работы и должности
Место работы
Должность
Сведения о квалификационной категории
Квалификационная категория, на которую претендует заявитель
Ранее присвоенная квалификационная категория (при наличии)
Способы получения результата предоставления государственной услуги
Предпочтительный способ получения результата предоставления государственной услуги	- в форме электронного документа в личном кабинете на ЕПГУ (при подаче заявления посредством ЕПГУ); - дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в Уполномоченном органе