Приложение N 2. Заявление о постановке на учет, о внесении изменений (уточнений) в сведения, содержащиеся в электронном реестре

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка на учет и
зачисление детей в образовательные учреждения,
реализующие образовательную программу
дошкольного образования"

                          Начальнику МКУ "Приютненский отдел образования"

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                          (Ф.И.О. Заявителя (законного представителя)

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _______________________________________________

                          ______________________________________________,

                          Паспорт: серия ___________ N __________________

                          Выдан "_____" _____________________ 20______ г.

                          Орган, выдавший документ ______________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          Реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                          представителя:

                          Телефон _______________________________________

                          Адрес электронной почты:_______________________

                          (при наличии)

                          СНИЛС Заявителя: ______________________________

                          (при наличии)

Заявление

     Прошу    зарегистрировать    в    реестре    будущих   воспитанников

муниципальных    дошкольных    образовательных    организаций   (далее  -

образовательная      организация)        моего ребенка __________________

________________________________ "_____" ________ 20_____  года рождения.

СНИЛС ребенка (при наличии): N ____________________________,

     Образовательная  организация  по  месту  проживания  ребенка  и  две

другие возможные образовательные организации:

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

     Режим  пребывания  ребенка  в  образовательной  организации  (нужное

подчеркните):

     - полного дня (9-часового пребывания),

     - кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

     - круглосуточного пребывания.

     Вид программы (нужное подчеркните):

     - основная образовательная программа дошкольного образования;

     - адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

     Степень родства (нужное подчеркните):

     - родитель;

     - опекун;

     - лицо, действующее от имени законного представителя.

     Способ связи (нужное подчеркните):

     - электронная почта,

     - телефон,

     - СМС-сообщение,

     - почтовая связь.

     К заявлению прилагаю:

     - копию свидетельства о рождении: серия _________ N ___________ дата

выдачи "______" _______ 20_____ г.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

     - копию документа, подтверждающего льготу: _________________________

_________________________________;

     - заключение ПМПК, протокол N __________ от "__" ________ 20____ г.;

     - документ,   подтверждающий  сведения  о   регистрации   по   месту

проживания (по месту пребывания) ребенка ________________________________

________________________________________________________________________.

     Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября

20______ года.

Дата подачи заявления __________________ Подпись _______________________