Приложение N 2. Анкета-заявка на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая медицинская организация частной системы здравоохранения, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

Приложение N 2
к Положению о Всероссийском конкурсе
"Лучший проект государственно-частного
взаимодействия в здравоохранении", утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 3 ноября 2022 г. N 722

Анкета-заявка
на участие во Всероссийском конкурсе "Лучший проект государственно-частного взаимодействия в здравоохранении" в номинации "Лучшая медицинская организация частной системы здравоохранения, участвующая в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи"

I	Категория в номинации, по которой представляется анкета-заявка
II	Орган государственной власти субъекта Российской Федерации, представляющий анкету-заявку
III	Общие сведения о медицинской организации частной системы здравоохранения, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее - медицинская организация)
1	Наименование медицинской организации *
2	Информация о наличии действующей лицензии на осуществление медицинской и, при наличии, фармацевтической деятельности **
3	Сведения о среднегодовом количестве граждан, которым оказана медицинская помощь в течение одного года, тыс. чел.
4	Доля врачей-специалистов, имеющих квалификационные категории, в общей численности врачей-специалистов медицинской организации, %
5	Информация об оснащенности медицинской организации оборудованием: - аппараты и оборудование для лучевой диагностики; - лабораторное оборудование; - компьютерное и другое оборудование
IV	Общие сведения об участии медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
1	Субъект (субъекты) Российской Федерации, в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи которого (которых) участвует медицинская организация
2	Общая продолжительность участия медицинской организации в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
3	Объем медицинской помощи по условиям ее оказания, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования за 2021 год
4	Стоимость медицинской помощи, оплаченной за счет средств обязательного медицинского страхования за 2021 год, млн рублей
5	Процент выполнения объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования за 2021 год
6	Удовлетворенность населения оказываемыми медицинской организацией услугами
7	Территориальная доступность медицинской организации, в том числе: - транспортная доступность; - пешая доступность
8	Информация о привлечении медицинской организации и (или) ее должностных лиц к ответственности, установленной законодательством Российской Федерации
9	Информация о наличии обоснованных жалоб на качество медицинской помощи и взимание денежных средств за медицинскую помощь в рамках программы обязательного медицинского страхования, поступивших в страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования
10	Информация о наличии нарушений объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также случаях взимания денежных средств за медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, выявленных в результате проверок медицинской организации страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования
11	Информация о наличии соглашения о государственно-частном взаимодействии с субъектом Российской Федерации

------------------------------

^*_{К анкете-заявке прилагаются заверенные руководителем медицинской организации копии ее устава и выписки из Единого государственного реестра юридических лиц.}

^**_{К анкете-заявке прилагается заверенная руководителем медицинской организации копия лицензии.}

------------------------------

     Перечень прилагаемых документов:

     1.

     2.

     3.

     Достоверность   информации,   представленной   в     составе заявки,

гарантирую.

_____________________    _________   ____________________________________

 Занимаемая должность     Подпись    Фамилия, имя, отчество (при наличии)