Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию пересечений и примыканий к автомобильным дорогам регионального или межмуниципального значения объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги общего пользования регионального или межмуниципального значения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений
на ввод в эксплуатацию пересечений
и примыканий к автомобильным
дорогам регионального или
межмуниципального значения
объектов дорожного сервиса,
размещаемых в границах полосы
отвода автомобильной
дороги общего пользования
регионального или
межмуниципального значения"

                             Форма заявления

                                                 Министерство транспорта

                                                    Ростовской области

                                                    Информация о лице,

                                                обратившемся с заявлением

                                                 на получение Разрешения:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 (наименование, адрес в

                                                пределах места нахождения

                                                  (для юридических лиц),

                                                  фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии), адрес

                                                   регистрации по месту

                                                  жительства (пребывания)

                                                  (для физических лиц и

                                                      индивидуальных

                                                     предпринимателей),

                                                      телефон и адрес

                                                     электронной почты

                                                       (при наличии)

                                                _________________________

                                                   (номер (при наличии)

                                                     и дата заявления)

                                Заявление

 о внесении изменений в разрешение на ввод в эксплуатацию пересечений и

 примыканий к автомобильным дорогам регионального или межмуниципального

значения объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода

        автомобильной дороги общего пользования регионального или

                       межмуниципального значения

Наименование заявителя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя, организационно-правовая форма и адрес в пределах

 места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

     телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

 (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный

   номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный

 регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) -  для юридических лиц и

   индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории

                         Российской Федерации)

     Прошу внести изменения в разрешение на ввод от "____" ___________ г.

N ________ по объекту ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование автомобильной дороги, и привязка по километражу)

в связи с _______________________________________________________________

                                 (указать причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о необходимых изменениях:

N п/п	Описание вносимых изменений	Сведения из разрешения на ввод объекта, в которое вносятся изменения	Изменения, которые вносятся в разрешение на ввод объекта	Основания для внесения изменений (со ссылкой на документ)

Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

     Прошу подготовить документ на бумажном носителе/в форме электронного

документа (ненужное зачеркнуть).

Способ связи: по телефону, по электронной почте, иные ___________________

___________________________________ Ф.И.О./______________________________

   (подпись, печать (при наличии))    (отчество указывается при наличии)