Приложение. Заявление на предоставление единовременной выплаты на обзаведение имуществом жителям города Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Омской области на постоянное место жительства

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 6 февраля 2023 г. N 18-п

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование бюджетного учреждения

                                    _____________________________________

                                    Омской области - многофункционального

                                    _____________________________________

                                    центра предоставления государственных

                                    _____________________________________

                                    и муниципальных услуг)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         на предоставление единовременной выплаты на обзаведение

      имуществом жителям города Херсона и части Херсонской области,

     вынужденно покинувшим место постоянного проживания и прибывшим

       в экстренном массовом порядке на территорию Омской области

                    на постоянное место жительства

                       I. Сведения о заявителе

1. Фамилия_______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество (при наличии)________________________________________________

4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________

5. Дата рождения_________________________________________________________

6.  Сведения  о регистрационном учете по месту жительства/пребывания

по адресу:_______________________________________________________________

                 (почтовый индекс, наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                       улицы, номер дома, корпус, квартира)

7. Номер телефона (контактный)___________________________________________

8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:

Наименование		Серия и номер
Кем выдан		Когда выдан
Дата рождения		Место рождения

9.  Сведения   о   представителе   (законном   представителе)   заявителя

(заполняется  в  случае  представления заявления представителем (законным

представителем) заявителя:

Фамилия, имя, отчество
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан

   II. Сведения о членах семьи заявителя (о супруге, несовершеннолетних

     детях, детях старше 18 лет, ставших инвалидами до достижения ими

    возраста 18 лет, детях в возрасте до 23 лет, обучающихся по очной

    форме в организациях, осуществляющих образовательную деятельность,

  а также родителях и других лицах, находящихся на иждивении заявителя

            (супруга, супруги) и проживающих совместно с ними)

N	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты документа, удостоверяющего личность, и (или) документа, подтверждающего гражданское состояние, удостоверенного нотариусом Украины	Адрес места регистрации по месту жительства в городе Херсоне или части Херсонской области	Сведения об инвалидности (для детей старше 18 лет)	Сведения об обучении по очной форме (для детей до 23 лет)	СНИЛС (при наличии)
1
2
3

10.  Прошу  предоставить   единовременную    выплату    на    обзаведение

имуществом  жителям города Херсона и части Херсонской области, вынужденно

покинувшим    место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в  экстренном

массовом  порядке  на  территорию  Омской  области  на  постоянное  место

жительства,  в соответствии с постановлением Правительства Омской области

от  25 января 2023 года N 20-п "О реализации мероприятий, направленных на

оказание  поддержки  жителям  города  Херсона и части Херсонской области,

вынужденно    покинувшим  место  постоянного  проживания  и  прибывшим  в

экстренном  массовом  порядке  на территорию Омской области на постоянное

место жительства" (далее - выплата).

11.  Сообщаю   реквизиты   моего   расчетного   счета   для  перечисления

выплаты:

_________________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

БИК_____________________________N счета_________________________________.

12.  В случае подачи заявления от имени несовершеннолетнего младше 14 лет

(недееспособного    гражданина)    указываются    реквизиты    счета  его

законного представителя.

13.  При   подаче   заявления   выражаю   свое   согласие на перечисление

полагающейся  мне  единовременной  выплаты  на  расчетный счет заявителя,

указанный в настоящем заявлении

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

14. Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству     труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, и ______________________________________________________

                   (наименование бюджетного учреждения Омской области -

_________________________________________________________________________

         многофункционального центра предоставления государственных

                            и муниципальных услуг)

расположенному по адресу:_______________________________________________,

на   обработку   содержащихся  в  нем  персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

Выражаем   такое   же   согласие    на обработку содержащихся в настоящем

заявлении персональных данных:

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

_________________________________________________________________________

  (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи заявителя)

15.  Согласие  на   обработку   персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего согласия.

16.  Настоящим    заявлением    подтверждаю,    что   вся  представленная

информация является полной и достоверной.

17.  В  случае   принятия   решения  об  отказе  в предоставлении выплаты

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном   носителе  (электронного  документа)  (нужное  подчеркнуть)  по

адресу:_________________________________________________________________.

18.  Мне  разъяснено  об  ответственности  за  недостоверность сообщаемых

сведений    и    представление    документов  с  заведомо  недостоверными

сведениями,  влияющими  на  принятие  решения о предоставлении выплаты, в

соответствии с действующим законодательством.

"__"___________20___г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

19. К заявлению прилагаются:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________.

"__"___________20___г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:________________________________

Дата приема заявления:"__"___________20___г.   __________________________

                                                        (подпись)

   ___________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление на предоставление выплаты и следующие документы:

1)______________________________________________________________________;

2)______________________________________________________________________;

3)______________________________________________________________________;

4)______________________________________________________________________;

5)______________________________________________________________________.

"__"___________20___г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:________________

Дата приема заявления "__"_____________20_____г.     ____________________

                                                           (подпись)