Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                           Форма заявления

                       о предоставлении услуги

                                      кому:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                    от кого:

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                             юридического лица, ИП)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                        при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                       телефон, адрес электронной почты,

                                    адрес регистрации, адрес фактического

                                              проживания лица)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (данные представителя заявителя)

                                Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка с кадастровым номером _____________.

     Прошу принять решение о предварительном согласовании  предоставлении

земельного участка, образование которого предусмотрено проектом межевания

территории/проектной   документацией   лесного   участка,    утвержденным

_____________________________/схемой расположения земельного  участка  на

кадастровом плане территории, приложенной к настоящему заявлению*(17).

     Испрашиваемый  земельный  участок  будет  образован  из   земельного

участка  с  кадастровым  номером  (земельных  участков   с   кадастровыми

номерами) _______________*(18).

     Основание         предоставления                 земельного участка:

_________________________*(19).

     Цель           использования           земельного            участка

_________________________________.

     Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного

участка:  аренда,  постоянное  (бессрочное)  пользование,   безвозмездное

(срочное) пользование

     (нужное подчеркнуть).

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________*(20).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования     и     (или)      проекта           планировки территории

_______________________*(21).

     Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

           (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата