Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 3
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении услуги

кому:

_____________________________________

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от кого:

_____________________________________

_____________________________________

(полное наименование, ИНН, ОГРН

юридического лица, ИП)

_____________________________________

_____________________________________

(контактный телефон, электронная

почта, почтовый адрес)

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии), данные документа,

удостоверяющего личность, контактный

телефон, адрес электронной почты,

адрес регистрации, адрес фактического

проживания уполномоченного лица)

_____________________________________

_____________________________________

(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером в __________

_____________________________________________________________________ ²⁸.

Основание предоставления земельного участка: _____________________ ²⁹

Цель использования земельного участка ________________________________.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд __________________________________________________ ³⁰.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории __________________ ³¹.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка __________________ ³².

Приложение:

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

______________________ _______________ ________________________________

Дата (подпись) (фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии))

------------------------------

²⁸_{Указывается вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка указанному заявителю допускается на нескольких видах прав (с}