Раздел III. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Раздел III. Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи

Тарифы установлены в зависимости от формы, вида и условий оказания медицинской помощи, определенных частью 3 статьи 32 Федерального закона N 323-ФЗ по способам оплаты медицинской помощи, указанным в Разделе II Тарифного соглашения, в соответствии Главой XII Правил ОМС и Методическими рекомендациями по способам оплаты.

Тариф на оплату медицинской помощи включает в себя: расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тыс. рублей за единицу, а также допускается приобретение основных средств (медицинских изделий, используемых для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн. рублей при отсутствии у медицинской организации не погашенной в течение 3 месяцев кредиторской задолженности за счет средств ОМС.

В расходы на заработную плату работников медицинской организации не входит оплата труда специалистов с высшим и средним медицинским образованием, оказывающих медицинскую помощь, не предусмотренную разрешением на медицинскую деятельность (лицензией), и (или) не имеющих действующих сертификатов по соответствующей специальности.

При определении размера тарифов на оплату медицинской помощи, установленных Приложением N 3:

1) в амбулаторных условиях установлены:

1.1) половозрастные коэффициенты в разрезе половозрастных групп населения, Приложение N 4;

1.2) перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, Приложение N 5;

1.3) перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования, Приложение N 5;

При формировании реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, вне зависимости от применяемого способа оплаты отражаются все единицы объема с указанием размеров установленных тарифов.

1.4) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС:

N п/п	Наименование	Размер, рубли
		без учета коэффициента дифференциации	с учетом коэффициента дифференциации
Первичная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях, за исключением медицинской реабилитации:
1	комплексных посещений для проведения профилактических медицинских осмотров	2129,76	2 368,29
2	комплексных посещений для проведения диспансеризации	2450,49	2 724,94
	в том числе:
2.1	для проведения углубленной диспансеризации	917,41	1 020,16
3	для посещений с иными целями	362,39	402,98
4	в неотложной форме	781,46	868,98
5	в связи с заболеваниями (обращениями), всего, из них проведение следующих отдельных диагностических (лабораторных) исследований в рамках базовой программы ОМС	1811,38	2 014,25
5.1	компьютерная томография	2 718,38	3 022,84
5.2	магнитно-резонансная томография	3 503,61	3 896,01
5.3	ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы	549,19	610,70
5.4	эндоскопическое диагностическое исследование	1 544,85	1 717,87
5.5	молекулярно-генетическое исследование с целью диагностики онкологических заболеваний	8 463,65	9 411,58
5.6	патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии	2 080,30	2313,29
5.7	тестирование на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19)	402,37	447,44
6	комплексные посещения при диспансерном наблюдении	1 288,35	1 432,65
Медицинская реабилитация
1 в амбулаторных условиях 20 085,67			22 335,27

1.5) размеры базовых подушевых нормативов финансирования в соответствии с перечнем расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования без учета коэффициента дифференциации 1 129,59 руб., с учетом коэффициента дифференциации 1 256,10 руб.;

1.6) значения дифференцированных подушевых нормативов финансирования для медицинских организаций, Приложение N 6, учитывающих установленные в Тарифном соглашении:

коэффициенты дифференциации на прикрепившихся к медицинской организации лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала, Приложение N 7;

коэффициенты половозрастного состава, Приложение N 4;

коэффициент дифференциации, Приложение N 8;

коэффициента уровня оказания медицинской помощи, Приложение N 9;

коэффициента специфики, Приложение N 10;

1.7) тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (медицинская услуга, услуга диализа, посещение, обращение (законченный случай), комплексные посещения), применяемые в том числе для оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российский Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, Приложение N 3;

При проведении профилактических мероприятий, в том числе в рамках диспансеризации, в вечерние часы и выходные дни, применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам в размере 1,02.

При проведении профилактических мероприятий (профилактических медицинских осмотров, в том числе в рамках диспансеризации) мобильными медицинскими комплексами применяется повышающий коэффициент к установленным тарифам в размере 1,05.

1.8) классификатор основных медицинских услуг при оказании первичной медико-санитарной специализированной стоматологической помощи, оказанной в амбулаторных условиях, выраженной в условных единицах трудоемкости (УЕТ) установлен Приложением N 11.

1.9) Перечень единиц объемов медицинской помощи при проведении углубленной диспансеризации граждан, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включающий исследования и иные медицинские вмешательства по перечню, утвержденному Приложением N 2 к Программе государственных гарантий в соответствии с Приложением N 12.

1.10) перечень показателей результативности деятельности медицинских организаций, имеющих прикрепившихся лиц, установленный в приложении к Требованиям, и критерии их оценки (включая целевые значения), а также порядок осуществления выплат медицинским организациям за достижение указанных показателей, в том числе размер выплат за достижение показателей результативности деятельности медицинских организаций, Приложения N N 13,13.1;

Каждый показатель, включенный в блок, оценивается в баллах, которые суммируются. Максимально возможная сумма баллов составляет 41, в том числе: 25 баллов для показателей блока 1; 10 баллов для показателей блока 2; 6 баллов для показателей блока 3. В зависимости от результатов деятельности медицинской организации по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов. С учетом фактического выполнения показателей, медицинские организации распределяются на три группы: I - выполнившие до 40% показателей; II - от 40% (включительно) до 60% показателей; III - от 60% (включительно) показателей.

Оценка достижения значений показателей результативности деятельности медицинских организаций оформляется решением Комиссии ежеквартально и доводится до сведения медицинских организаций не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.

Объем средств, направляемый в медицинские организации по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей: 1 часть - распределение 70% от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период для медицинских организаций II и III групп с учетом численности прикрепленного населения, 2 часть - распределение 30% от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период для медицинских организаций III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими медицинскими организациями баллов.

Выплаты по итогам второго полугодия 2023 года распределяются на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь 2022 года - ноябрь 2023 года (включительно) и включаются в счет за декабрь 2023 года.

Объем средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности, за первое полугодие 2023 года, составляет до 30% от общего объема средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности, запланированного на 2023 год.

Оставшийся объем средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности, а также средства, не распределенные между медицинскими организациями по итогам первого полугодия 2023 года, распределяются между медицинскими организациями на основе сведений об оказанной медицинской помощи за период декабрь 2022 года - ноябрь 2023 года (включительно).

Если по итогам года отсутствуют медицинские организации, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат медицинским организациям III группы, распределяются между медицинскими организациями II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

1.11) размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия (несоответствия) требованиям, установленным положением об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Минздравом России, Приложение N 14. Перечень фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с требованиями, установленными приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 N 543н, Приложение N 14.1.

2) При определении размера тарифов на оплату медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара установлены:

2.1) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы ОМС, в расчете на одно застрахованное лицо, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС:

N п/п	Наименование	Размер, рубли
		без учета коэффициента дифференциации	с учетом коэффициента дифференциации
1	в стационарных условиях за исключением медицинской реабилитации	39 613,68	44 050,41
	в том числе
1.1	за счет субвенции ФОМС	39121,53	43 503,14
2	в условиях дневного стационара за исключением медицинской реабилитации	24 890,04	27 677,72
	в том числе
2.1	за счет субвенции ФОМС	24 596,16	27 350,93
Медицинская реабилитация
1	в стационарных условиях	43 608,88	48 493,07
	в том числе
1.1	за счет субвенции ФОМС	43 103,17	47930,73
2	в условиях дневного стационара	24 095,39	26 794,07
	в том числе
2.1	за счет субвенции ФОМС	23 819,09	26486,83

2.2) перечень КСГ в соответствии с перечнем заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), при которых оказывается специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи), в стационарных условиях и в условиях дневного стационара установлен Приложением N 4 к Программе государственных гарантий с указанием коэффициентов относительной затратоемкости КСГ.

Перечень случаев, при которых оплата медицинской помощи осуществляется по двум КСГ установлен Приложением N 15.

При оказании медицинской помощи пациентам, получающим диализ в условиях дневного стационара, оплата случаев оказания медицинской помощи осуществляется по КСГ для оплаты услуг диализа и при необходимости, в сочетании с КСГ, учитывающей основное (сопутствующее) заболевание.

Порядок формирования отдельных КСГ установлен Методическими рекомендациями по способам оплаты. Оплата случаев оказания медицинской помощи с использованием пэгаспаргазы и иных лекарственных препаратов, ранее централизованно закупаемых по отдельным решениям Правительства Российской Федерации, осуществляется с учетом кода диагноза пациента по КСГ st08.002 и ds08.002 "Лекарственная терапия при остром лейкозе, дети".

2.3) размер базовой ставки (размер средней стоимости законченного случая лечения, включенного в КСГ):

N п/п	Наименование	Размер, рубли
		без учета коэффициента дифференциации	с учетом коэффициента дифференциации
1	в стационарных условиях	26 280,21	29 223,59
	в %% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, установленного территориальной программой ОМС	65
2	в условиях дневного стационара	15 201,61	16 904,19
	в %% от норматива финансовых затрат на 1 случай госпитализации, установленного территориальной программой ОМС	60

2.4) значения коэффициентов:

а) коэффициента дифференциации установленного по территориям оказания медицинской помощи для каждой медицинской организации, Приложение N 8;

б) коэффициентов специфики в диапазоне от 0,8 до 1,4, Приложения N N 16,17;

в) коэффициентов сложности лечения пациента (далее - КСЛП):

N	Случаи, для которых установлен КСЛП. 6	Значение КСЛП
1	предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних (дети до 4 лет, дети старше 4 лет при наличии медицинских показаний), за исключением случаев, к которым применяется КСЛП, предусмотренный пунктом 2 настоящего перечня	0,2
2	предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетних (детей до 4 лет, детей старше 4 лет при наличии медицинских показаний), получающих медицинскую помощь по профилю "Детская онкология" и (или) "Гематология"	0,6
3	оказание медицинской помощи пациенту в возрасте старше 75 лет в случае проведения консультации врача-гериатра и за исключением случаев госпитализации на геронтологические профильные койки	0,2
4	развертывание индивидуального поста	0,2
5	наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии. 1 , требующей оказания медицинской помощи в период госпитализации	0,6
6	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 1). 2	0,05
7	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 2). 2	0,47
8	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 3). 2	1,16
9	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 4). 2	2 07
10	проведение сочетанных хирургических вмешательств или проведение однотипных операций на парных органах (уровень 5). 2	3,49
11	проведение 1 этапа медицинской реабилитации пациентов. 3	0,15
12	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в стационарных условиях в соответствии с клиническими рекомендациями. 4	0,63
13	проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в условиях дневного стационара в соответствии с клиническими рекомендациями. 4	1,20
14	проведение тестирования на выявление респираторных вирусных заболеваний (грипп, COVID-19) в период госпитализации. 5	0,05

^<1>Наличие у пациента дополнительного диагноза (диагноза осложнения заболевания) из перечня, утвержденного Приложением N 18, медицинская помощь в соответствии с которым оказывалась пациенту в период госпитализации;

^<2>Перечень возможных операций, а также критерии отнесения соответствующих операций к уровню КСЛП утвержден Приложением N 19;

^<3>При проведении реабилитационных мероприятий при нахождении пациента на реанимационной койке и/или койке интенсивной терапии, начавшихся не позднее 48 часов от поступления в отделение реанимации или на койку интенсивной терапии с общей длительностью реабилитационных мероприятий не менее 5-ти суток, включая период после перевода на профильные койки по окончании реанимационных мероприятий, при обязательной продолжительности реабилитационных мероприятий не менее одного часа в сутки (при условии организации отделения ранней медицинской реабилитации на не менее чем 12 коек отделения, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реанимация", и его укомплектования в соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации);

^<4>Перечень схем сопроводительной лекарственной терапии, при применении которых может быть применен КСЛП, утвержден Приложением N 20. Стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации субъекта Российской Федерации;

^<5>Указанный КСЛП не применяется при оплате случаев лечения, оплачиваемых по КСГ st12.012 "Грипп, вирус гриппа идентифицирован" и KCrst12.015-st12.019, используемых для оплаты случаев лечения новой коронавирусной инфекции COV1D-19;

^<6>При расчете тарифа на оплату медицинской помощи значения КСЛП пациента применяются к размеру базовой ставки, скорректированному с учетом коэффициента дифференциации по территориям оказания медицинской помощи.

г) коэффициент уровня (подуровня) оказания медицинской помощи в разрезе медицинских организаций и (или) структурных подразделений медицинских организаций, тарифы на оплату медицинской помощи определены дифференцированно с учетом уровня медицинской организации;

к первому уровню медицинской организации относятся медицинские организации и (или) структурные подразделения медицинских организаций, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа);

ко второму уровню медицинской организации относятся медицинские организации и (или) структурные подразделения медицинских организаций, имеющие в своей структуре отделения и (или) центры, оказывающие медицинскую помощь (за исключением высокотехнологичной) населению нескольких муниципальных образований, а также специализированные больницы, центры, диспансеры;

к третьему уровню медицинской организации относятся медицинские организации и (или) структурные подразделения медицинских организаций, оказывающие населению высокотехнологичную медицинскую" помощь.

Размеры коэффициента первого уровня медицинских организаций - 0,9; второго уровня - 1,05; третьего уровня -1,25.

Перечень медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций), оказывающих медицинскую помощь в условиях стационара и дневного стационара в зависимости от уровня медицинской организации установлен Приложением N 1.

2.5) размер оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи:

а) при выполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии:

при длительности лечения 3 дня и менее - 90% от стоимости КСГ;

при длительности лечения более 3 дней -100% от стоимости КСГ;

б) при невыполнении хирургического вмешательства и (или) тромболитической терапии:

при длительности лечения 3 дня и менее -50% от стоимости КСГ;

при длительности лечения более 3 дней - 80% от стоимости КСГ;

Порядок оплаты прерванных случаев оказания медицинской помощи установлен Приложением N 2.

2.6) доли заработной платы и прочих расходов в структуре затрат тарифа на оплату медицинской помощи по КСГ установлены Приложениями N N 21, 22;

2.7) тарифы на оплату услуг диализа установлены Приложением N 23; Коэффициенты относительной затратоемкости к базовым стоимостям КСГ для оплаты услуг диализа (без учета коэффициента дифференциации) установлены Приложением N 23.1;

2.8) перечень КСГ, при оплате которых не применяется коэффициент уровня (подуровня) медицинской организации, установлен Приложением N 24;

2.9) перечень КСГ с оптимальной длительностью лечения до 3 дней включительно, установлен Приложением N 25;

2.10) перечень КСГ, предполагающих хирургическое вмешательство или тромболитическую терапию установлен Приложением N 26;

2.11) тарифы на оплату законченных случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи, установленные с учетом применения коэффициента к доле заработной платы в составе норматива финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленной в Программе государственных гарантий, Приложение N 27.

3) При определении размера тарифов на оплату скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, Приложение N 3, установлены:

3.1) перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования, Приложение N 28;

3.2) перечень видов медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется вне подушевого норматива финансирования, Приложение N 28;

3.3) средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС без коэффициента дифференциации 3 290,62 руб., с учетом коэффициента дифференциации 3 659,17 руб.;

3.4) размер базового подушевого норматива финансирования в соответствии с перечнем расходов на медицинскую помощь, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования без коэффициента дифференциации 926,90 руб., с учетом коэффициента дифференциации 1 030,71 руб.;

3.5) значения дифференцированных подушевых нормативов финансирования для медицинских организаций, Приложение N 29, учитывающих установленные:

коэффициенты половозрастного состава, Приложение N 30;

коэффициенты уровня расходов медицинских организаций (особенности плотности населения транспортной доступности, климатических и географических особенностей, размер медицинской организации), Приложение N 31;

коэффициента специфики, Приложение N 32;

коэффициенты дифференциации по территориям оказания медицинской помощи устанавливаемого для каждой медицинской организации, Приложение N 8;

3.6) тарифы на оплату единиц объема медицинской помощи (вызов), применяемые в том числе для оплаты стоимости медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями субъекта Российской Федерации лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации установлены Приложением N 3;

В реестры счетов на оплату скорой медицинской помощи в обязательном порядке включаются все единицы объема оказанной скорой медицинской помощи по установленным тарифам.

Тарифным соглашением устанавливаются единые тарифы на оплату медицинской помощи по каждой единице объема, применяемые при межучрежденческих и межтерриториальных расчетах.

Медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в системе ОМС Тюменской области, формируют учетную политику в соответствии с обязательствами по раздельному учету средств ОМС, ведут раздельный аналитический учет поступления и расходования средств ОМС по видам и условиям медицинской помощи, и направляют данные средства на финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением.

Медицинские организации осуществляют финансирование расходов, предусмотренных настоящим Тарифным соглашением, в соответствии с утвержденным в установленном порядке планом финансово-хозяйственной деятельности (сводом доходов и расходов) в пределах объемов финансовых поступлений по ОМС, При использовании средств ОМС медицинские организации должны исходить из необходимости достижения критериев доступности и качества медицинской помощи с использованием наименьшего объема средств или достижения наилучшего результата с использованием определенного объема средств ОМС. Направление медицинской организацией средств ОМС на расходы, не предусмотренные данным соглашением, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, на приобретение товаров, работ, услуг, с нарушением установленного порядка, на возмещение средств ОМС, использованных ранее не по целевому назначению, является нецелевым и нерациональным использованием средств ОМС.

За нецелевое использование медицинской организацией средств ОМС медицинская организация несет ответственность в соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона N 326-ФЗ.