Приложение 2. Заявление о предоставлении земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к приказу
управления имущественных
и земельных отношений
Липецкой области
"Об утверждении форм заявлений,
предоставляемых отдельными
категориями граждан в целях
предоставления земельных участков
в собственность бесплатно"

В управление имущественных и земельных отношений

Липецкой области

________________________________________________

фамилия заявителя

________________________________________________

имя заявителя

________________________________________________

отчество заявителя (при наличии)

дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

место жительства (указывается место регистрации

по документу)

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

реквизиты документа, удостоверяющего личность

наименование: __________________________________

номер, серия: __________________________________

кем выдан: _____________________________________

________________________________________________

когда выдан (ДД.ММ.ГГГГ): __.__.____

номер СНИЛС: ________-________-________-________

от имени и в интересах заявителя действует

(заполняется представителем заявителя)

________________________________________________

фамилия и инициалы представителя

________________________________________________

статус представителя (по доверенности, родитель,

опекун, попечитель)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

для связи:

область, край, республика: _____________________

район: _________________________________________

населенный пункт: ______________________________

улица (проезд и т.д.): _________________________

___________________ дом: ______ квартира: ______

адрес электронной почты: _______________________

номер телефона для связи: ______________________

Заявление

Прошу предоставить мне, как гражданину, состоящему на учете в качестве лица, имеющего право на предоставление земельного участка в собственность бесплатно, земельный участок площадью ____________ кв. м, кадастровый номер ________________, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________________________________________, на праве собственности на основании уведомления.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом (указывается один из перечисленных способов):

/------\

|      | в форме электронного документа по адресу электронной почты: ______

\------/ __________________________________________________________________

/------\

|      | посредством почтового отправления по адресу: _____________________

\------/ __________________________________________________________________

(дата)		(фамилия, инициалы заявителя)		(подпись заявителя)

Подпись сотрудника, принявшего документы
		(подпись)		(фамилия, инициалы)
(дата)