Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу министерства
социально-демографической
и семейной политики
Самарской области
от 01.02.2023 N 78

Отчет
о предоставлении социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, предоставляемых гражданину бесплатно в форме социального обслуживания на дому за __________________________________________ 20 ___ г.
(месяц)

__________________                                    N ____________

(дата составления)

Поставщик социальных услуг: ________________________________________

                                    (наименование организации)

Получатель социальных услуг по уходу: ______________________________

                                                 (Ф.И.О.)

Дополнение к индивидуальной программе от __________ N __________

1. Отчет помощника по уходу: _______________________________________

                                            (Ф.И.О.)

1.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
1.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
1.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 1	Общее количество

1.4. Отметка  о  затруднениях при предоставлении социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,  в

отчетный период (при наличии) ______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Помощник по уходу:             Получатель социальных услуг по уходу:

_________ _________________    _________ ___________________________

(подпись)     (Ф.И.О.)         (подпись)          (Ф.И.О.)

2. Отчет помощника по уходу 2: _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

2.1. Общее количество дней за отчетный период, в течение которых гражданину предоставлены социальные услуги по уходу, включенные в социальный пакет долговременного ухода
2.2. Общее время, затраченное на предоставление социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, в отчетный период (в минутах)
2.3. Перечень предоставленных в отчетный период социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода (в единицах)
Наименование 3	Общее количество

2.4. Отметка  о  затруднениях при предоставлении социальных услуг по

уходу,  включенных  в  социальный  пакет  долговременного  ухода,  в

отчетный период (при наличии)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Помощник по уходу:             Получатель социальных услуг по уходу:

_________ _________________    _________ ___________________________

(подпись)     (Ф.И.О.)         (подпись)          (Ф.И.О.)

Организатор ухода:             _________ ___________________________

                               (подпись)          (Ф.И.О.)

                                                 ___________________

М.П.                                              (дата составления

                                                 дополнения к ИППСУ)

1 Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.

2 При предоставлении гражданину, нуждающемуся в уходе, социальных услуг по уходу, включенных в социальный пакет долговременного ухода, более чем двумя помощниками по уходу в отчет дополнительно вносится соответствующий раздел по числу помощников по уходу, задействованных в предоставлении указанных услуг.

3 Перечень социальных услуг по уходу заполняется в соответствии с дополнением к индивидуальной программе предоставления социальных услуг.