Приложение 1. Подписной лист публичных слушаний

Приложение 1
к порядку
организации и проведения
публичных слушаний
в муниципальном районе
"Мещовский район"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                           публичных слушаний

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения  публичных

слушаний по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день сбора подписей - дополнительно день и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись в поддержку инициативы проведения публичных слушаний и дата ее внесения	Подпись в согласие на обработку персональных данных в целях выдвижения инициативы проведения публичных слушаний
1.
2.
3.

Подписной лист удостоверяю:

	На обработку моих персональных данных в целях выдвижения
	инициативы проведения публичных слушаний согласен
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, с указанием наименования и кода органа, выдавшего паспорт или заменяющий его документ)

                   ______________________       _________________________

                      подпись и дата            подпись лица, собиравшего

                                                          подписи