Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Администрации
города Ростова-на-Дону
от 02.02.2023 N 61

     Главе администрации        либо      Директору Департамента

   _______________ района                 имущественно-земельных

   города Ростова-на-Дону                    отношений города

                                              Ростова-на-Дону

                                Заявление

  о перераспределении земель и (или) земельных участков, находящихся в

муниципальной собственности или государственная собственность на которые

      не разграничена, и земельных участков, находящихся в частной

                              собственности

_________________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица, индивидуального

               предпринимателя или Ф.И.О. физического лица)

ИНН ____________________________________________________________________.

Реквизиты документа,  удостоверяющего  личность  заявителя (представителя

заявителя): ____________________________________________________________,

серия _______ номер ________________, дата выдачи ______________________,

выдан __________________________________________________________________.

Документ,   подтверждающий   государственную   регистрацию   юридического

лица (индивидуального предпринимателя):

свидетельство   о   государственной   регистрации     юридического   лица

(индивидуального предпринимателя):

серия ____________ номер _______________, дата выдачи __________________,

выдано _________________________________________________________________,

                   (полное наименование налогового органа)

или  лист  записи  Единого   государственного   реестра  юридических  лиц

(индивидуальных предпринимателей), дата выдачи _________________________,

выдан __________________________________________________________________.

                 (полное наименование налогового органа)

ОГРН (ОРГНИП) __________________________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

                                 (доверенности, устава или др.)

телефон (факс) заявителя _______________________________________________,

                                       (при наличии)

телефон представителя заявителя ________________________________________.

                                           (при наличии)

Местонахождение заявителя (для юридического лица) ______________________.

Место жительства заявителя (для физического лица) ______________________.

Почтовый  адрес и (или)  адрес  электронной почты  заявителя, по которому

должен быть направлен ответ ____________________________________________.

В лице _________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

действующего на основании ______________________________________________,

                               (доверенности, акта органа опеки и

                                     попечительства или др.)

СНИЛС __________________________________________________________________.

      (законного представителя несовершеннолетнего лица либо опекуна или

                                попечителя)

Прошу   заключить   соглашение   о   перераспределении  земель   и  (или)

земельных  участков,  находящихся  в  муниципальной     собственности или

государственная собственность на которые не разграничена, между  собой  и

таких  земель  и  (или)  земельных  участков,   и   земельных   участков,

находящихся в частной собственности.

1. Реквизиты утвержденного проекта межевания территории _________________

________________________________________________________________________.

   (если перераспределение земельных участков планируется осуществить

                  в соответствии с данным проектом)

2. Кадастровый  номер  земельного  участка  (кадастровые номера земельных

участков), перераспределение которых планируется осуществить ____________

________________________________________________________________________.

3. Иные сведения: ______________________________________________________.

Результат   муниципальной    услуги    прошу    предоставить    (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством Портала госуслуг;

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством системы "Дело";

/-\

\-/ - в виде электронного документа посредством электронной почты.

В   случае   указания   в   заявлении   способа  направления   результата

муниципальной услуги в электронном виде в дополнение к выбранному способу

результат  муниципальной   услуги   выдается   (направляется)   заявителю

(представителю  заявителя)   в   виде   бумажного   документа   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в  виде  бумажного  документа  при личном обращении по месту  сдачи

документов.

Заявитель: ___________________________________________  ________________

           (Ф.И.О. заявителя, представителя заявителя)     (подпись)

"___" ___________ 20 ___ года

Подтверждаю   свое  согласие,  а  также  согласие  представляемого   мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________________________________________________________.

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

Документы прилагаются(*)

------------------------------

(*) При  отправке по почте заявление и  пакет документов  направляются  в

адрес   ДИЗО,   администрации  района   города  Ростова-на-Дону  почтовым

отправлением с описью вложения.

------------------------------

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко