Приложение N 1. Заявление о принятии на учёт в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по договорам социального найма

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                            _____________________________

                                               (наименование органа

                                              местного самоуправления)

                                            от гражданина (ки) __________

                                            ____________________________,

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                            проживающего (ей) по адресу:

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о принятии на учёт в качестве нуждающихся

                в жилых помещениях, предоставляемых

                  по договорам социального найма

     Прошу принять меня, _______________________________________________,

паспорт: серия _______ N __________, выдан ______________________________

"__ " __________ 20__ г., на учёт граждан, нуждающихся в жилых помещениях

муниципального жилищного фонда, предоставляемых по  договору  социального

найма.

     1. Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                              (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ______ N __________, выдан _______________________________

"__ " _________ 20___ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

     дети:

     1) ________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребёнка): серия _______ N _________, выдан "___" _______________

20__ г., проживает по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребёнка): серия _______ N _________, выдан "___" _______________

20__ г., проживает по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребёнка): серия _______ N _________, выдан "___" _______________

20__ г., проживает по адресу: ___________________________________________

________________________________________________________________________;

     Кроме того, со мной проживают иные члены семьи: ____________________

________________________________________________________________________,

                    (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выдан ___________________________

"__" ____________ 20____ г.;

     2. Сведения о месте  жительства (пребывания) семьи  на момент подачи

заявления:

адрес: _________________________________________________________________;

краткая характеристика занимаемого помещения: __________________________;

                                            (отдельная квартира, комната,

                                            размер общей и жилой площади)

условия проживания: ____________________________________________________.

                             (по договору найма, поднайма и пр.)

     3.  Сведения  о  наличии  на  территории  Российской Федерации жилых

помещений  на  праве собственности одного или нескольких членов семьи или

предоставленных  им  по договору найма (кто имеет, краткая характеристика

и адрес) _______________________________________________________________.

     С  условиями  принятия  на  учёт,  перерегистрации  и снятия с учёта

граждан,  нуждающихся  в жилых помещениях муниципального жилищного фонда,

предоставляемых  по  договору социального найма, ознакомлен(а) и обязуюсь

их выполнять.

     К заявлению мною прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

      Согласен  (согласна)  на   определение   стоимости   транспортного

средства органом (должностным лицом), осуществляющим расчёт дохода.

     Достоверность представленных сведений подтверждаем.

     Согласны  с  тем,  что  достоверность  представленных сведений может

быть проверена.

"__" ____________ 20___ г

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи, указанных в заявлении:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________