Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в муниципальной собственности или государственная собственность, на которые не разграничена, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                                    ФОРМА

                                        Главе Великоустюгского

                                        муниципального района

                                        _________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                        От ______________________________

                                        _________________________________

                                       (для юридического лица указывается

                                        фирменное наименование, для

                                        физического лица указываются

                                        Ф.И.О. заявителя; для лица,

                                        действующего по доверенности,

                                      - Ф.И.О., действующего на основании

                                        доверенности)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

         о выдаче разрешения на использование земель или

          земельных участков, находящихся в муниципальной

          собственности или государственная собственность,

      на которые не разграничена, без предоставления земельных

      участков и установления сервитута, публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка.

Сведения о заявителе (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Место жительства
Данные документа, удостоверяющего личность, - для гражданина, в том числе являющегося индивидуальным предпринимателем
Контактный телефон
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о заявителе (юридическое лицо)
Полное и сокращённое наименование
Местонахождение
Организационно-правовая форма
Сведения о государственной регистрации в ЕГРЮЛ
Фамилия, имя, отчество представителя организации, уполномоченного действовать без доверенности
Должность представителя, уполномоченного действовать без доверенности
Контактные телефоны
Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии)
Для лица, действующего на основании документа, подтверждающего полномочия действовать от имени заявителя
Фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, действующего от имени физического или юридического лица
Данные документа, подтверждающего полномочия лица действовать от имени физического или юридического лица
Контактные телефоны
Адрес электронной почты (при наличии)
Сведения о земельном участке
Цель использования участка
Кадастровый номер испрашиваемого участка
Адресные ориентиры земель или земельного участка
Площадь участка
Предполагаемый срок использования земель или земельного участка
Информация о необходимости осуществления рубок деревьев, кустарников, расположенных в границах земельного участка, части земельного участка или земель из состава земель населённых пунктов, предоставленных для обеспечения обороны и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного кодекса Российской Федерации), в отношении которых подано заявление, - в случае такой необходимости

Приложения:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

и т.д.

     Способ выдачи документов (нужное отметить):

      лично             направление посредством почтового отправления с

                          уведомлением

      в МФЦ**           в личном кабинете на *

      по электронной почте.

------------------------------

* в случае если заявление подано посредством Единого портала.

** в случае если заявление подано через МФЦ.

------------------------------

"___" _______________ 20___ г.                     ______________________

          (дата)                                     (подпись заявителя)

М.П. (при наличии)