Приложение. Заявление на получение согласия

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача согласия на
капитальный ремонт и ремонт
пересечений и примыканий
в отношении автомобильных дорог
регионального или
межмуниципального значения"

                                                     Форма заявления

                                                 Министерство транспорта

                                                    Ростовской области

                                                    Информация о лице,

                                                обратившемся с заявлением

                                                 на получение Разрешения:

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                 (наименование, адрес в

                                                пределах места нахождения

                                                  (для юридических лиц),

                                                  фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии), адрес

                                                   регистрации по месту

                                                  жительства (пребывания)

                                                  (для физических лиц и

                                                      индивидуальных

                                                     предпринимателей),

                                                     телефон и адрес

                                                    электронной почты

                                                       (при наличии)

                                                _________________________

                                                   (номер (при наличии)

                                                     и дата заявления)

                                Заявление

      на получение согласия на ____________________________________

     Наименование заявителя _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование заявителя, организационно-правовая форма и адрес в пределах

 места нахождения, телефон - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество

    (при наличии), адрес регистрации по месту жительства (пребывания),

     телефон - для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

 (с указанием статуса индивидуального предпринимателя); идентификационный

    номер налогоплательщика (далее - ИНН) и основной государственный

 регистрационный номер (далее - ОГРН или ОГРНИП) - для юридических лиц и

   индивидуальных предпринимателей, зарегистрированных на территории

                         Российской Федерации)

     Наименование объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   автомобильной   дороги,   на   которой    планируется

осуществить капитальный ремонт  и  ремонт  пересечений  и   примыканий, с

привязкой по километражу (нужное подчеркнуть) ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ связи: по телефону, по электронной почте, иные ______________

___________________________________  Ф.И.О./_____________________________

  (подпись, печать (при наличии))     (отчество указывается при наличии)