Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации Порецкого
муниципального округа по
предоставлению муниципальной
услуги "Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

Согласие
на обработку персональных данных

     Я (далее - Субъект), ______________________________________________,

                           (Ф.И.О. субъекта или представителя полностью)

документ,   удостоверяющий   личность  субъекта  (представителя субъекта)

___________________ серии ______ N ____________,

  (вид документа)

Выдан ___________________________________________________________________

                     (наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________, от _________________________________,

                                      (дата выдачи указанного документа)

реквизиты доверенности или иного  документа,  подтверждающего  полномочия

представителя ___________________________________________________________

проживающий(ая) _________________________________________________________

даю  свое  согласие  на обработку следующих персональных данных: фамилии,

имени,   отчества,  адрес   места   жительства  (по регистрации  и  (или)

фактическому     месту    жительства),   номер   основного     документа,

удостоверяющего личность, сведения о дате  выдачи  указанного документа и

выдавшем его органе; даты  рождения,  контактные  телефоны,   сведения  о

семейном положении (состояние  в браке, данные свидетельства о заключении

брака, фамилия, имя,  отчество  супруга(и), фамилия, имя, отчество детей,

даты  рождения  членов семьи),   в  соответствии  с  Федеральным  законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных   данных"   отделу  строительства,

дорожного   хозяйства  и  ЖКХ  администрации   Порецкого   муниципального

округа Чувашской Республики, зарегистрированному по адресу:

Чувашская Республика, с. Порецкое, ул. Ленина, д. 1,  для  целей оказания

муниципальной услуги  "Перевод  жилого  помещения в нежилое  помещение  и

нежилого помещения в жилое помещение". Перечень действий  с персональными

данными: получение (сбор)   информации,   ее   хранение,  комбинирование,

систематизация,     накопление,   уточнение   (обновление,    изменение),

использование.  Обработка  вышеуказанных   персональных   данных    будет

осуществляться  путем   смешанной   обработки   персональных   данных   с

использованием ПЭВМ, с передачей полученной  информации   по   внутренней

(локальной) сети организации.

     Настоящее согласие действует с "____" ________ 20___ года бессрочно.

     Настоящее согласие может быть   отозвано   Субъектом    персональных

данных.   В случае    неправомерного    использования персональных данных

соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных данных.

Дата ____________________                 _______________________________

                                                   (подпись)