Приложение N 1.2. Заявление о постановке на учет для зачисления ребенка в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1.2.
к Административному регламенту
администрации Красночетайского
муниципального округа Чувашской
Республики по предоставлению
муниципальной услуги "Прием
заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в учреждения,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования
(детские сады)"

Заместителю главы администрации -

начальнику отдела образования,

молодежной политики и спорта

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

_______________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

проживающего по адресу:

_______________________________________________

телефон: _______________________________________

e-mail: _________________________________________

Заявление
о постановке на учет для зачисления ребенка в образовательную организацию, реализующую образовательную программу дошкольного образования

Заявитель:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Реквизиты документа, удостоверяющие личность родителя (законного представителя) ребёнка:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)

Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)

РЕБЕНОК:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

Дата рождения:

__________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка:

__________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)

Адрес фактического проживания:

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира/комната)

Выбор языка образования:

__________________________________________________________________

Категории льгот:

__________________________________________________________________

Направленность дошкольной группы:

__________________________________________________________________

Необходимый режим пребывания ребенка:

__________________________________________________________________

Дата желаемого зачисления:

__________________________________________________________________

В случае утраты права на внеочередное (первоочередное) получение места в МОУ обязуюсь уведомить об этом отдел образования в течение 30 календарных дней с даты утраты льготы.

Способ информирования заявителя (необходимое отметить):

По телефону;

По электронной почте.

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие отделу образования на обработку моих/моего ребенка персональных данных, указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги согласно действующего законодательства Российской Федерации. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи мной заявления об отзыве.

С порядком подачи заявления в электронном виде ознакомлен (а).

Дата подачи заявления: "_____" __________________ 20_______ г.

___________________________________ (ФИО заявителя)

___________________________________ (подпись заявителя)