Приложение N 3. Акт о проведении профилактического визита (обязательного профилактического визита)

Приложение N 3
к приказу Управления государственного
регулирования цен и тарифов
Республики Адыгея
от 20.01.23 N 10-п

                                   Акт

          о проведении профилактического визита (обязательного

                        профилактического визита)

Дата проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита)    "__" _________ 20_ г.

Дата уведомления контролируемого лица

о проведения профилактического визита

(обязательного профилактического визита)    "__" _________ 20_ г.

   Профилактический визит (обязательный профилактический визит) проводили:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(ФИО, должность, уполномоченною лица на проведение профилактического

                              мероприятия)

  Контролируемое лицо, в отношении которого проведен профилактический

визит (обязательный профилактический визит):

____________________________________________________________________

(наименование юридическою липа, фамилия, имя, отчество (при наличии)

           индивидуального предпринимателя, ОГРН, ИНН)

   Основанием проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

(указать основание:

1) индикаторы риска нарушения обаятельных требований;

2) наличие сведений о готовящихся или возможных нарушениях обаятельных

требований, а также о непосредственных нарушениях обязательных

требований, если указанные сведения не соответствуют утвержденным

индикаторам риска нарушения обязательных требований;

3) в связи с отношением объекта контроля к категориям чрезвычайно

высокого, значительною риска;

4) начало осуществления контролируемым лицом деятельности в определенной

сфере)

   Форма проведения профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

    (беседа по месту осуществления деятельности контролируемого

      лица(указывается адрес, либо в форме видео-конференц-связи)

   Информация о несогласии контролируемого лица на проведение мероприятия

профилактического визита (обязательного профилактического визита):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(поступало ли уведомление от контролируемого лица об отказе от проведения

                      профилактического визита)

   Сведения о результатах профилактического визита (обязательного

профилактического визита): _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(в случае если при проведении профилактического визита установлено, что

объекты представляют явную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым

законом ценностям или такой вред (ущерб) причинен, незамедлительно

  направить информацию об этом уполномоченному должностному лицу

 контрольного (надзорного) органа для принятия решения о проведении

                 контрольных (надзорных) мероприятий)

Подписи лиц, проводивших профилактический визит:

____________________________________________________________________

                      (должность, ФИО, подпись)

С актом проведения профилактического визита ознакомлен(а), копию акта

получил(а):

____________________________________________________________________

(фамилия, ими, отчество (последнее при наличии), должность руководителя,

иною должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                   "_____" ________________ 20___ г.

                                    ________________________________

                                              (подпись)

Отметка об отказе ознакомления с актом

профилактического визита: ____________________________________

                          подпись уполномоченного должностного

                               лица (лиц), проводившего

                                профилактический визит)