Приложение N 1. Заявление для направления в Учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений, постановка
на учет и направление детей в
образовательные организации,
реализующие основную
образовательную программу
дошкольного образования"

                                  Начальнику Управления образования АЦРМО

                                      ___________________________________

                                                 (ФИО родителя (законного

                                                  представителя) ребёнка)

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                        (вид документа, серия, номер, кем

                                                      выдан, дата выдачи)

                                   Контактный телефон: __________________

                                   E-mail: ______________________________

Заявление

     Прошу поставить на учет моего ребенка

_________________________________________________________________________

                 (ФИО ребёнка, дата рождения)

_________________________________________________________________________

       (свидетельство о рождении, серия, номер, дата выдачи)

для направления в МДОКУ "Детский сад ____________________________________

     Категории льгот:

_________________________________________________________________________

     (указать        наличие     внеочередного,    первоочередного    или

преимущественного    права    на    получение   места  в  образовательной

организации,  реализующей  основную образовательную программу дошкольного

образования)

     Потребность    (в    группе    компенсирующей,  комбинированной  или

оздоровительной направленностей)

_________________________________________________________________________

     Дата желаемого зачисления: _________________________________________

__________________________   _______________   __________________________

   Дата подачи заявления          подпись           расшифровка подписи

     Уведомляю         о           потребности      моего         ребенка

_________________________________________________________________________

     в    обучении    по    адаптированной  образовательной  программе  в

соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической  комиссии и

(или)    в  создании  специальных  условий  для  организации  обучения  и

воспитания   в  соответствии  с  индивидуальной  программой  реабилитации

инвалида.

__________________________   _______________   __________________________

  Дата подачи заявления            подпись           расшифровка подписи