Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты к празднованию годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по предоставлению ежегодной денежной выплаты
к празднованию годовщины Победы в Великой
Отечественной войне 1941 - 1945 годов
отдельным категориям граждан

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения" по

                                      ___________________________________

                                        (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                             контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                              Заявление

       о предоставлении ежегодной денежной выплаты к празднованию

     годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

     Прошу предоставить мне ежегодную денежную выплату к празднованию

     годовщины Победы в Великой Отечественной войне 1941 - 1945 годов

                          как лицу, являющемуся

               (отметить все имеющиеся льготные статусы):

/-\

| | инвалидом и участником Великой Отечественной войны;

\-/

/-\

| | лицом, награжденным знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

\-/

/-\

| | лицом,  работавшим в годы войны на объектах противовоздушной обороны,

\-/ местной  противовоздушной  обороны,  на  строительстве оборонительных

    сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных  объектов

    в  пределах  тыловых  границ  действующих  фронтов,  операционных зон

    действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных

    дорог;

/-\

| | членом экипажей судов транспортного  флота,  интернированных в начале

\-/ Великой Отечественной войны в портах других государств;

/-\

| | лицом, проработавшим в тылу в период с 22 июня  1941 года  по  9  мая

\-/ 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на  временно

    оккупированных территориях СССР;

/-\

| | лицом, награжденным орденами или  медалями  СССР  за  самоотверженный

\-/ труд в период Великой Отечественной войны;

/-\

| | бывшим несовершеннолетним узником концлагерей, гетто  и  других  мест

\-/ принудительного  содержания,  созданных  фашистами  и их союзниками в

    период Второй мировой войны;

/-\

| | не   вступившей   в   повторный  брак   вдовой  (вдовцом) инвалидов и

\-/ участников Великой Отечественной войны;

/-\

| | гражданином,   пережившим   Великую   Отечественную  войну в  детском

\-/ возрасте (не достигшим возраста 18 лет  по состоянию  на  3  сентября

    1945 года).

     Сведения о наличии (отсутствии) у меня открытого Фондом  пенсионного

и социального страхования Российской Федерации  индивидуального  лицевого

счета     в      системе      индивидуального      (персонифицированного)

учета: _________________________________________________________________.

     Ежегодную денежную выплату к празднованию годовщины Победы в Великой

Отечественной войне 1941 - 1945 годов прошу:

/-\

| | перечислить на мой расчетный счет

\-/ N _________________________________________________________, открытый

    в __________________________________________________________________.

                    (наименование кредитной организации)

/-\

| | выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____________.

\-/ Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

/-\

| | по  электронной  почте  (в  том  числе,  в  случае отказа в приеме  к

\-/ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

/-\

| | путем почтового отправления

\-/

/-\

| | в личный кабинет на краевом портале государственных  и  муниципальных

\-/ услуг (в том числе, в  случае  отказа   в   приеме   к   рассмотрению

    документов, предоставленных в электронной форме)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Кол-во (шт.)

Итого приложения на ______ листах.

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченного  учреждения  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

"____" _______________ 20___ г. ________________________

         (дата)                    (подпись заявителя)

N ________________________

    рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                           (ФИО гражданина)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве ____ л.

Принял: __________ ______________________ _________________

          (дата)   (подпись специалиста) (ФИО специалиста)