Приложение N 6. Форма заявления о предоставлении услуги

Приложение N 6
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление в аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование земельного участка, находящегося
в государственной или муниципальной собственности,
без проведения торгов"

                         Форма заявления

                     о предоставлении услуги

                                     кому:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                     от кого:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                            юридического лица, ИП)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                       (контактный телефон, электронная

                                            почта, почтовый адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                         при наличии), данные документа,

                                     удостоверяющего личность, контактный

                                      телефон, адрес электронной почты,

                                           адрес регистрации, адрес

                                          фактического проживания лица)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                        (данные представителя заявителя)

                            Заявление

               о предоставлении земельного участка

     Прошу  предоставить  земельный   участок   с     кадастровым номером

_____________ в _________________*(21).

     Основание предоставления земельного участка: _________________*(22).

     Цель использования земельного участка _____________________________.

     Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных

или муниципальных нужд ___________________________*(23).

     Реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории ________________*(24).

     Реквизиты  решения  о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка ___________________________*(25).

Приложение:

     Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу:______________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _________________________
Указывается один из перечисленных способов

              (подпись) (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Дата