Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и (или)
перепланировки помещения в многоквартирном доме"
на территории ЗАТО Железногорск

                                                               УТВЕРЖДЕНА

                                             Постановлением Правительства

                                                     Российской Федерации

                                                      от 28.04.2005 N 266

                          Форма заявления

      о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                В Администрацию ЗАТО г. Железногорск

     (наименование органа местного самоуправления  муниципального

                               образования)

                          Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

     от

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо  арендатор,  либо  собственник  жилого

помещения, либо  собственники  жилого  помещения,  находящегося  в  общей

собственности двух и более лиц, в случае, если ни один  из  собственников

либо иных лиц не уполномочен  в  установленном  порядке   представлять их

интересы)

_________________________________________________________________________

     Примечание:

     Для физических лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем  и  когда  выдан),

место жительства, номер  телефона;  для  представителя  физического  лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество       представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для      юридических      лиц             указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места  нахождения,  номер  телефона,

фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять   интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается   полный   адрес:   субъект    Российской    Федерации,

муниципальное  образование,  поселение,  улица,  дом,  корпус,  строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку  - нужное указать)

     жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

     (права собственности,  договора  найма,  договора  аренды  -  нужное

                                         указать)

     согласно    прилагаемому    проекту     (проектной     документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок    производства   ремонтно-строительных  работ с "____" 20___г.

по"___" 20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _________

часов в ___________ дни.

     Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии  с

проектом (проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "________________" г. N:

N п/п

ФИО (полностью)

Документ, удостоверяющий личность (серия, N, кем и когда выдан)

Подпись *

Отметка о нотариальном заверении подписи лиц

     * Подписи ставятся в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _____________________________________________ на _________ листах

     (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего   документа на

переустраиваемое и (или)   перепланируемое  жилое  помещение (с отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)  проект   (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на __________ листах;

     3) технический паспорт переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

жилого помещения на_________ листах;

     4) заключение органа по охране  памятников  архитектуры,   истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения (представляется в случаях, если  такое  жилое  помещение

или дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ___________ листах;

     5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих  членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и  (или)     перепланировку жилого

помещения, на ___________листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление *:

"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)
"___" ________ 20____г	________ (Подпись)	________________________ (Расшифровка подписи)

     (следующие  позиции   заполняются   должностным   лицом,   принявшим

заявление)

     Документы представлены на приеме "____" 20___ г.

     Входящий номер регистрации заявления ___________________

     Выдана расписка в получении

     документов "____" 20____ г.

                 N __________

     Расписку получил "____" 20_____ г.

                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (должность, ФИО должностного лица)

                              (подпись)

_________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление

_____________________________

     * При  пользовании  жилым  помещением  на   основании   договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,    указанным в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым    помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на   праве   собственности   -   собственником    (собственниками).Ф.И.О.

должностного лица, принявшего заявление)