Приложение N 2. Форма заявки на участие в конкурсном отборе заявок на получение субсидий в виде грантов Санкт-Петербурга в целях возмещения затрат в сфере средств массовой информации в 2023 году

Приложение N 2
к постановлению
Правительства Санкт-Петербурга
от 06.02.2023 N 65

                              Форма заявки

      на участие в конкурсном отборе заявок на получение субсидий в виде

   грантов Санкт-Петербурга в целях возмещения затрат в сфере средств

                     массовой информации в 2023 году

От ______________________________________________________________________

                      (Полное наименование претендента)

1	2	3
1	Наименование тематического направления представляемых на конкурсный отбор материалов, программ и продукции средств массовой информации 1 (далее - продукция СМИ)
2	Название представляемых на конкурсный отбор материалов, программ и продукции СМИ как единого и концептуально целостного проекта
3	Сведения о средстве массовой информации (далее - СМИ), в котором осуществляется размещение представленных на конкурсный отбор материалов, программ, продукции СМИ: название периодического печатного издания, его формат, тираж, объем полос, периодичность выхода, форма распространения (при размещении материалов, программ, продукции СМИ в периодических печатных изданиях); название телеканала или радиостанции (при размещении материалов, программ, продукции СМИ в эфире телеканалов и радиостанций); название интернет-сайтов информационных агентств, интернет-изданий (при размещении материалов, программ, продукции СМИ на интернет-сайтах информационных агентств и в интернет-изданиях)
4	Количественные параметры и технические характеристики представленных на конкурсный отбор материалов, программ, продукции СМИ: общее количество полос, отведенных в периодическом печатном издании для размещения материалов, программ, продукции СМИ; объем разовой публикации материалов, программ, продукции СМИ, общее количество публикаций, периодичность выхода публикаций (при размещении материалов, программ, продукции СМИ в периодических печатных изданиях); количество материалов, программ, продукции СМИ; хронометраж одного материала, программы, продукции СМИ; общий хронометраж материалов, программ, продукции СМИ; периодичность выхода материалов, программ, продукции СМИ (при размещении материалов, программ, продукции СМИ в эфире телеканалов и радиостанций); количество материалов, программ, продукции СМИ; общий объем материалов, программ, продукции СМИ в печатных знаках; количество, частота и периодичность обновлений (при размещении материалов, программ, продукции СМИ на интернет-сайтах информационных агентств и в интернет-изданиях)
5	Сроки реализации представленного в заявке проекта согласно количественным параметрам и техническим характеристикам, определенным в пункте 4 заявки
6	Общий бюджет производства материалов, программ, продукции СМИ, в том числе запрашиваемая сумма субсидии
7	Иные источники финансирования производства материалов, программ, продукции СМИ
8	ФИО и должность ответственного за производство материалов, программ, продукции СМИ
9	Номер контактного телефона, факс, адрес электронной почты ответственного за производство материалов, программ, продукции СМИ
10	ФИО и должность руководителя претендента
11	Почтовый адрес (местонахождение) претендента
12	Номер телефона (факса) претендента
13	Адрес электронной почты (при наличии - интернет-сайт)
14	Реквизиты претендента: ИНН, расчетный счет, наименование банка
15	Претендент выражает согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о себе, о подаваемой заявке и иной информации о себе, связанной с соответствующим конкурсным отбором (указать "согласен" "не согласен")
16	Наличие иных средств из бюджета Санкт-Петербурга на основании иных нормативных правовых актов на реализацию представленного проекта (если "да", то размер средств и реквизиты правового акта)

     Настоящим   я   подтверждаю   достоверность      представленной мною

информации.

Подпись руководителя претендента:

_________________________________

 (Должность, подпись, Ф.И.О.)

Дата: ___________________________

     Примечание.

     Объем заполненной заявки на участие в конкурсном  отборе  не  должен

превышать  четырех  страниц.  При  заполнении  данной  формы  с   помощью

технических средств форма заявки повторяется точно и полностью. В случае,

если один претендент на получение субсидии участвует в конкурсном  отборе

заявок по нескольким тематическим направлениям  производства  материалов,

программ,  продукции  СМИ,  утвержденным  Законом     Санкт-Петербурга от

07.06.2000 N 264-27 "О грантах Санкт-Петербурга в сфере средств  массовой

информации", заявка представляется претендентом по каждому  тематическому

направлению отдельно.

-----------------------------

¹ _{В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 07.06.2000 N 264-27 "О грантах Санкт-Петербурга в сфере средств массовой информации"}