Приложение

Приложение
к приказу Министерства
природопользования и экологии
Владимирской области
от 07.02.2023 N 19-н

Приложение N 8
к Регламенту

                                   Министерство природопользования

                                   и экологии Владимирской области

                                   от ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            Регистрационный N ___________

                                            от ______________________<15>

                             Заявление

 о корректировке сведений об объекте, оказывающим негативное воздействие

    на окружающую среду, в связи с объединением объектов по единому

      назначению и (или) установлению неразрывной физической или

                   технологической связанности

     На  основании  Федерального  закона  от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране

окружающей  среды"  и  Постановления Правительства РФ от 07.05.2022 N 830

"Об  утверждении  Правил  создания  и  ведения  государственного  реестра

объектов,  оказывающих  негативное воздействие на окружающую среду" прошу

Вас  внести  исправления  в  сведения  об объекте, оказывающим негативное

воздействие на окружающую среду:

код объекта          ____________________________________________________

адрес объекта        ____________________________________________________

                                (место нахождения объекта)

наименование объекта ____________________________________________________

Заявитель _______________________________________________________________

            (наименование для юридического лица/фамилия, имя, отчество

                                  (при наличии)

_________________________________________________________________________

                для индивидуального предпринимателя)

находящийся _____________________________________________________________

                 (для юридического лица - адрес (место нахождения),

_________________________________________________________________________

        для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон ______________________________________________________

идентификационный номер налогоплательщика,  дата  постановки  на  учет  в

налоговом органе от _____________________________________________________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной государственный регистрационный номер записи и дата ее  внесения

в   Единый   государственный   реестр   юридических  лиц,  индивидуальных

предпринимателей от _____________________________________________________

код   в  соответствии  с  общероссийским  классификатором  предприятий  и

организаций _____________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя или

                      его полномочного представителя)

                        I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

Наименование
Место нахождения объекта (адрес места нахождения, код территории в соответствии с общероссийским классификатором территорий муниципальных образований) Кадастровые номера земельных участков
Координаты угловых точек объекта
Дата ввода объекта в эксплуатацию
Дата начала и планируемого завершения строительства (указывается при осуществлении хозяйственной и (или) иной деятельности по строительству объектов капитального строительства)
Тип объекта (линейный, площадной)
Виды экономической деятельности основных и вспомогательных видов деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической деятельности)

     Наименование  и  объем  производимой продукции (товара), выполняемых

работ,   оказываемой  услуги  (с  кодами  Общероссийского  классификатора

единиц  измерения,  Общероссийского  классификатора  продукции  по  видам

экономической   деятельности),  проектная  мощность  (производительность,

потребление,  вместимость,  подача,  продолжительность  строительства) по

производству продукции (товара), выполняемых работ, оказания услуги:

Код	Описание	Объем	Единица измерения	Проектная мощность	Единица измерения
1	2	3	4	5	6

Применение оборотного водоснабжения: применяется / не применяется.

Мощность генерации электроэнергии, МВт: ________________________________.

Мощность генерации тепловой энергии, Гкал/час: _________________________.

     2. Реквизиты лицензии на право пользования недрами (указываются  при

осуществлении на объекте деятельности по пользованию недрами):

серия, номер, вид лицензии: ____________________________________________.

орган, выдавший лицензию: ______________________________________________.

дата начала действия лицензии: _________________________________________.

дата окончания действия лицензии: ______________________________________.

данные о целевом назначении работ,

связанных с пользованием недрами: ______________________________________.

наличие скважины (куста скважин) на объекте: да / нет.

     3.  Сведения  о  заявляемой  категории  объекта  (I,  II,  III  и IV

категории)  с указанием абзаца (при наличии), подпункта, пункта критериев

отнесения  объектов,  оказывающих  негативное  воздействие  на окружающую

среду, к объектам I, II, III и IV категорий:

Заявляемая категория объекта (I, И, III и IV категории) и обоснование ее присвоения в соответствии с критериями, установленными Правительством Российской Федерации<16>
Вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте

     4.  Сведения  о  применяемых  на  объектах  I  категории, а также II

категории    (при    наличии    комплексного  экологического  разрешения)

технологиях    и  об  их  соответствии  наилучшим  доступным  технологиям

(отдельно по каждой применяемой технологии):

технологии,   соответствующие   наилучшим   доступным   технологиям,   не

применяются.

     5. Уровень государственного экологического контроля (надзора):

региональный.

        II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

     6.  Сведения о стационарных источниках, об уровне и (или) объеме или

о  массе  выбросов  загрязняющих веществ в атмосферный воздух в отношении

каждого    стационарного    источника  выбросов  загрязняющих  веществ  в

атмосферный воздух:

Порядковый номер источника выбросов и номер источника выбросов в соответствии с данными инвентаризации стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух
Наименование
Тип источника выбросов (организованный, неорганизованный; точечный, линейный, площадной)
Наименование технологических процессов, применяемых технологий, в результате которых осуществляются выбросы
Координаты стационарного источника выбросов в атмосферный воздух
Геометрические параметры источника выбросов (высота источника выбросов (м), диаметр устья или длина и ширина источника (м))
Термодинамические характеристики газовоздушной смеси (далее - ГВС), в составе которой загрязняющие вещества выбрасываются из источника выбросов (температура, скорость выхода ГВС (м/с), расход (объем) ГВС (куб. м/с))

     Уровень  и  (или)  объем  или  масса выбросов загрязняющих веществ в

отношении  каждого  стационарного источника выбросов в атмосферный воздух

(с указанием кода и наименования загрязняющих веществ), т/год:

Порядковый номер источника выбросов:
Код	Наименование ЗВ	Фактическая масса/объем, т/год	Максимальная разовая мощность выброса загрязняющего вещества, г/с
1	2	3	4

Наличие системы автоматического контроля выбросов  загрязняющих  веществ:

да /нет.

Доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год: 0.

Масса выбросов парниковых газов,  являющихся  одновременно  загрязняющими

или озоноразрушающими веществами, в пересчете на  углекислый  газ  (С02 -

эквивалент), т/год: ____________________________________________________.

     7.    Сведения    об    источниках  сброса  загрязняющих  веществ  в

поверхностные  и  подземные водные объекты (места сброса сточных вод), об

уровне  и  (или)  объеме  или  о  массе  сбросов  загрязняющих  веществ в

отношении  каждого  источника сброса загрязняющих веществ в поверхностные

и подземные водные объекты:

Порядковый номер источника сброса
Наименование
Географические координаты выпуска
Описание расположения (бассейн)
Наименование водного объекта/акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации, используемого для сброса сточных вод	-
Характеристика водного объекта / акватории исключительной экономической зоны Российской Федерации:
Использование в черте населенных пунктов водного объекта
Цели использования
Виды использования
Категория рыбохозяйственного значения
Реквизиты решения о предоставлении водного объекта в пользование

     Уровень  и  (или)  объем либо масса сбросов загрязняющих веществ (по

каждому  загрязняющему  веществу  в  рамках  выпуска/сброса  с  указанием

наименования загрязняющего вещества), т/год:

Код ЗВ	Наименование ЗВ	Фактическая масса сбросов, т/год
1	2	3

Объем сбрасываемых сточных вод, куб. м/год: ____________________________.

Фактический объем сброшенных сточных вод  (с  превышением  нормативов,  в

пределах нормативов), куб. м /год    _________________/_________________.

Наличие системы автоматического контроля  сбросов  загрязняющих  веществ:

да / нет.

Сведения   об   осуществлении   сбросов   в   централизованные    системы

водоотведения, другие сооружения и системы отведения  и  очистки  сточных

вод:

объем   сбрасываемых   сточных   вод   через   централизованную   систему

водоотведения, куб. м/год: _____________________________________________.

наличие ливневой системы канализации на объекте: да / нет.

реквизиты договора водоотведения: ______________________________________.

     8.  Сведения  об  обработке,  утилизации, обезвреживании, размещении

отходов  производства  и  потребления  по каждому виду и классу опасности

отходов  (для  каждого  объекта  обработки,  утилизации, обезвреживания V

класса  опасности,  эксплуатируемого юридическим лицом или индивидуальным

предпринимателем):

Сведения о наличии лицензии на деятельность по сбору,  транспортированию,

обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов  I - IV классов

опасности: лицензия не требуется.

Работы,   составляющие   лицензируемый(ые)   вид(ы)    деятельности:   не

осуществляются.

Реквизиты договора об утилизации отходов сторонними организациями:

Наименование объекта утилизации отходов
Номер договора
Дата
Наименование сторонней организации

Объекты размещения отходов: отсутствуют.

Объекты обработки отходов V класса опасности:

Наименование объекта обработки отходов
Географические координаты объекта обработки отходов

     Сведения  о  фактической  массе  обработанных отходов производства и

потребления  по  каждому  виду  отхода с указанием его класса опасности и

кода  в  соответствии  с  федеральным классификационным каталогом отходов

(ФККО):

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса обработанных отходов
1	2	3	4

Объекты утилизации отходов V класса опасности:

Наименование объекта утилизации отходов
Географические координаты объекта утилизации отходов

     Сведения  о фактической массе утилизированных отходов производства и

потребления  по  каждому  виду  отхода с указанием его класса опасности и

кода  в  соответствии  с  федеральным классификационным каталогом отходов

(ФККО):

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса утилизированных отходов
1	2	3	4

Объекты обезвреживания отходов V класса опасности:

Наименование объекта обезвреживания отходов
Географические координаты объекта обезвреживания отходов

     Сведения  о  фактической  массе обезвреженных отходов производства и

потребления  по  каждому  виду  отхода с указанием его класса опасности и

кода  в  соответствии  с  федеральным классификационным каталогом отходов

(ФККО):

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса обезвреженных отходов
1	2	3	4

   III. Сведения о разрешительных документах (прохождении необходимых

             процедур) в области охраны окружающей среды

     9.  Сведения  о  наличии  заключения  государственной  экологической

экспертизы  и  (или)  заключения экспертизы проектной документации при их

проведении  в  предусмотренных  законодательством Российской Федерации об

экологической    экспертизе,    законодательством    о  градостроительной

деятельности случаях:

дата: __________________________________________________________________.

номер заключения: ______________________________________________________.

орган (организация), выдавший (выдавшая) заключение: ___________________.

     10.  Сведения  о разрешениях на воздействие на окружающую среду (при

наличии действующих нормативов, разрешений):

Разрешение на временные выбросы:

реквизиты документа: ___________________________________________________.

выдавший орган: ________________________________________________________.

срок действия: _________________________________________________________.

Разрешение на временные сбросы:

реквизиты документа: ___________________________________________________.

выдавший орган: ________________________________________________________.

срок действия: _________________________________________________________.

     Декларация  о воздействии на окружающую среду (для юридических лиц и

индивидуальных  предпринимателей,  осуществляющих  хозяйственную  и (или)

иную деятельность на объектах II категории):

дата представления: ____________________________________________________.

орган, в который представлена декларация: Министерство природопользования

и экологии Владимирской области.

     Сведения  о  нормативах  допустимых  выбросов, нормативах допустимых

сбросов    (для    юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей,

осуществляющих  хозяйственную  и  (или) иную деятельность на объектах III

категории)    {отчет    об  организации  и  о  результатах  осуществления

производственного экологического контроля):

дата представления: ____________________________________________________.

орган, в который представлен  отчет:  Министерство  природопользования  и

экологии Владимирской области.

    IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах по обеспечению охраны

                          окружающей среды:

     11.  Сведения  о  наличии  на  объекте  программы  производственного

экологического контроля:

Наименование программы	Программа производственного экологического контроля
Дата
Кем утверждена
Дата утверждения

     12.  Сведения  о мероприятиях по снижению негативного воздействия на

окружающую    среду   (при  наличии  -  наименование  программы  /  плана

мероприятий,  плановые сроки реализации мероприятий, капитальные затраты,

направление  мероприятий  (снижение  выбросов  /  сбросов  /  образования

отходов)):

Наименование программы/плана мероприятий	Плановые сроки реализации мероприятий	Капитальные затраты	Направление мероприятий
1	2	3	4

     13.    Сведения    о   технических  средствах  по  очистке  и  (или)

обезвреживанию выбросов загрязняющих веществ:

     Наименование,   мощность,   тип,  фактическая  эффективность  работы

установок очистки газа:

Наименование	Мощность	Тип	Фактическая эффективность работы установок очистки газа
1	2	3	4

     Наименование,  тип, год установки автоматических средств измерения и

учета объема или массы выбросов загрязняющих веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

     14.    Сведения    о   технических  средствах  по  очистке  и  (или)

обезвреживанию сбросов загрязняющих веществ:

     Наименование,   мощность,   тип,  фактическая  эффективность  работы

очистных сооружений:

Наименование	Мощность	Тип	Фактическая эффективность работы установок очистки газа
1	2	3	4

     Наименование,  тип, год установки автоматических средств измерения и

учета объема сбросов загрязняющих веществ:

Наименование	Тип	Год установки
1	2	3

     15.  Сведения  о  технических  средствах и технологиях по обработке,

утилизации, обезвреживанию отходов V класса опасности:

Наименование	Мощность	Тип	Фактическая эффективность работы установок по обработке, утилизации, обезвреживанию отходов
1	2	3	4

Наименование объекта обработки отходов
Сведения о мощности объекта обработки отходов

     Перечень  видов  отходов,  направляемых на обработку, с указанием их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО:

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса отходов, направляемых на обработку
1	2	3	4
	V

Наименование объекта утилизации отходов
Сведения о мощности объекта утилизации отходов

     Перечень  видов  отходов, направляемых на утилизацию, с указанием их

класса опасности и кода в соответствии с ФККО:

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса отходов, направляемых на утилизацию
1	2	3	4
	V

Наименование объекта обезвреживания отходов
Сведения о мощности объекта обезвреживания отходов

     Перечень  видов отходов, направляемых на обезвреживание, с указанием

их класса опасности и кода в соответствии с ФККО:

Код ФККО	Класс опасности	Наименование	Фактическая масса отходов, направляемых на обезвреживание
1	2	3	4
	V

     Объекты хранения отходов: отсутствуют.

     Информация    о   проведении  мониторинга  состояния  и  загрязнения

окружающей  среды  на территории объектов размещения отходов и в пределах

их  воздействия  на  окружающую  среду:  собственных  объектов размещения

отходов не имеется.

     Достоверность    сведений,    указанных    в   настоящем  заявлении,

подтверждаю.

Руководитель/индивидуальный предприниматель (уполномоченный представитель руководителя/индивидуального предпринимателя на основании доверенности от __________ N ________	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Подпись

                   Место печати (при наличии)

Данные сертификата ЭЦП (в случае подписания заявки ЭЦП)

     Примечание:

     Одновременно  с  заявлением  о  корректировке  сведений  об объекте,

оказывающим  негативное  воздействие  на  окружающую  среду,  в  связи  с

объединением    объектов  по  единому  назначению  и  (или)  установлению

неразрывной    физической    или   технологической  связанности  подается

заявление    о    предоставлении  сведений  и  документов  о  прекращении

деятельности  на  объекте НВОС для снятия объекта НВОС с государственного

учета (для связываемых объектов).

____________________

     <15>  Регистрационный  номер  и дата присваиваются автоматически ГИС

Росприроднадзора    при    формировании    заявки    в   Личном  кабинете

природопользователя

     <16> Утверждены постановлением Правительства РФ от 31.12.2020 N 2398