Приложение 5. Заявление о предоставлении выписки из Реестра муниципального имущества муниципального образования "Томский район"

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление информации
об объектах учета из Реестра
муниципального имущества
муниципального образования
"Томский район"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

кому:

_________________________________
(наименование уполномоченного органа)

_________________________________
от кого: _________________________
________________________________

(полное наименование, ИНН,
ОГРН юридического лица, ИП)

_________________________________
_________________________________

(контактный телефон, электронная
почта, почтовый адрес)

________________________________
________________________________
(фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии), данные
документа, удостоверяющего личность,
контактный телефон, адрес электронной
почты, адрес регистрации, адрес
фактического проживания
уполномоченного лица)

________________________________
________________________________
(данные представителя заявителя)

Заявление
о предоставлении выписки из Реестра муниципального имущества муниципального образования "Томский район"

Прошу предоставить выписку из Реестра муниципального имущества муниципального образования

"Томский район" в отношении следующих объектов:

1. _____________________________________________________________

вид объекта недвижимости (здание, земельный участок, помещение и др.)

_____________________________________________________________

адрес (местоположение) объекта недвижимости

_____________________________________________________________

кадастровый номер либо условный номер

_____________________________________________________________

дополнительные сведения об объекте недвижимости (реестровый номер, иные характеристики объекта и др.)

_____________________________________________________________

тип движимого имущества (транспортное средство и др.)

_____________________________________________________________

сведения о движимом имуществе (наименование, марка, модель, государственный регистрационный номер и др.)

2. _____________________________________________________________

вид объекта недвижимости (здание, земельный участок, помещение и др.)

_____________________________________________________________

адрес (местоположение) объекта недвижимости

_____________________________________________________________

кадастровый номер либо условный номер

_____________________________________________________________

дополнительные сведения об объекте недвижимости (реестровый номер, иные характеристики объекта и др.)

_____________________________________________________________

тип движимого имущества (транспортное средство и др.)

_____________________________________________________________

сведения о движимом имуществе (наименование, марка, модель, государственный регистрационный номер и др.)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, организацию либо в МФЦ, расположенном по адресу: ___________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________

Указывается один из перечисленных способов

____________________	______________________________________________
(дата направления запроса)	(подпись заявителя или представителя, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)