Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Губернатора
Кемеровской области - Кузбасса
от 6 февраля 2023 г. N 12-пг

"Приложение N 4
к административному регламенту
Департамента лесного комплекса
Кузбасса по предоставлению
государственной услуги
"Заключение гражданами договора
купли-продажи лесных насаждений
для собственных нужд"

Начальнику территориального отдела

по ________________________

лесничеству

Департамента лесного

комплекса Кузбасса

___________________________________

(Ф.И.О. начальника)

Заявитель:

___________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________

(документ, удостоверяющий личность)

Уполномоченный представитель:

___________________________________

(Ф.И.О.)

_________________________________________

(документ удостоверяющий личность)

Контактные данные заявителя

(уполномоченного представителя):

Адрес:______________________________

Тел.:_______________________________

Эл. почта:___________________________

Заявление
на заключение гражданами договора купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд

В целях заготовки древесины для собственных нужд прошу заключить договор купли-продажи лесных насаждений для собственных нужд без предоставления лесного участка.

Сведения о заявителе
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место жительства
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Сведения о регистрации по месту жительства
Адрес фактического проживания
ИНН
Контактный телефон
Электронная почта
Сведения об уполномоченном представителе заявителя (заполняется в случае обращения для предоставление государственной услуги уполномоченного представителем заявителя)
Фамилия
Имя
Отчество
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
Код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность
Контактный телефон
Электронная почта
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Сведения для оказания государственной услуги
Наименование лесничества (лесопарка), в границах которого предполагается осуществить покупку лесных насаждений
Наименование участкового лесничества
Требуемый объем древесины, куб. м
Виды собственных нужд (цель/цели использования древесины)
Порода
Масса древесины в плотных куб. м (деловой/дровяной/хвороста и сучьев)
Предполагаемый срок заготовки древесины (указать количество дней)
Кадастровый номер земельного участка (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью "строительство жилого дома и (или) возведение иных строений, за исключением индивидуальных жилых домов")
Кадастровый номер объекта капитального строительства (в случае, если заявитель обращается с заявлением с целью "отопление жилого дома (помещения), оборудованного печным отоплением, не имеющего центрального отопления, бытового газоиспользующего оборудования, предназначенного для отопления)"
Право на земельный участок зарегистрировано в ЕГРН?
Право на объект недвижимости зарегистрировано в ЕГРН?

Приложения:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

_____________________	___________________	_____________________
(Ф.И.О. заявителя)	(подпись)	(дата)

Зарегистрировано

N _______________

от "____" __________ 20__ г.

/_____________________/	_____________________________/
(Ф.И.О.)	(подпись сотрудника, принявшего заявление)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица - субъекта персональных данных полностью

__________________________________________________________________,

либо представителя субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: ________________________________________

(указывается адрес регистрации физического

__________________________________________________________________

лица - субъекта персональных данных либо представителя субъекта

__________________________________________________________________

персональных данных; реквизиты доверенности или иного документа,

__________________________________________________________________

подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных)

__________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

(наименование документа, серия,

__________________________________________________________________,

номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

в целях обеспечения предоставления государственной услуги в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", для регистрации субъекта персональных данных на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Департаменту лесного комплекса Кузбасса, находящемуся по адресу: 650036, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово, ул. Мирная, д. 5, в том числе его территориальному отделу по _________________________________________

(наименование лесничества)

лесничеству, находящемуся по адресу ________________________________,

(указывается адрес территориального отдела)

на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, входящих в следующий перечень общедоступных сведений:

фамилия, имя, отчество; данные паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность; адрес регистрации; адрес места жительства; номер телефона; адрес электронной почты; данные доверенности - для представителя субъекта персональных данных;

__________________________________________________________________.

(указываются иные данные (по усмотрению субъекта персональных данных)

Также выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных органам местного самоуправления, государственным органам и организациям для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов при предоставлении указанной государственной услуги.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме либо на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_________________	_________________________	____________________
(подпись)	(Ф.И.О.)	(дата)".