Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета строительства
Волгоградской области
от 6 февраля 2023 г. N 250-ОД

"Утверждена
приказом
комитета строительства
Волгоградской области
от 28.11.2022 N 2196-ОД

                                                                    форма

                                      Председателю

                                      комитета строительства

                                      Волгоградской области

                                      ___________________________________

                                               (фамилия, инициалы)

                                      от ________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                                     заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                            (сведения о документе,

                                       удостоверяющем личность заявителя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающего (ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                          (адрес регистрации по месту

                                                   жительства,

                                      ___________________________________

                                        адрес фактического проживания,

                                                номер телефона)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      О принятом решении прошу уведомить:

                                      ___________________________________

                                       [указать способ получения: лично,

                                      ___________________________________

                                          через МФЦ, электронная почта

                                      ___________________________________

                                       или почта России (указать адрес)]

                                      ___________________________________

                                 Заявление

           о предоставлении государственного жилищного сертификата

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                        (фамилия, имя, отчество)

государственный     жилищный    сертификат,   удостоверяющий   право   на

получение  социальной  выплаты на приобретение жилого помещения, в рамках

реализации   мероприятий,  предусмотренных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  21.10.2022 N 1876 "О реализации мероприятий по

переселению  жителей  г. Херсона  и  части Херсонской области, вынужденно

покинувших    место  постоянного  проживания  и  прибывших  в  экстренном

массовом   порядке  на  иные  территории",  постановлением  Администрации

Волгоградской  области  от  24.11.2022 N 699-п "О реализации мероприятий,

направленных  на  оказание  поддержки  лицам, вынужденно покинувшим место

постоянного  проживания  в  г. Херсоне  и  части Херсонской области", для

приобретения жилого помещения на территории Волгоградской области.

     Состав семьи: _____ человек, в том числе:

________________________________________________________________________,

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (степень родства, фамилия, имя, отчество, дата рождения)

     Сообщаю,  что я и члены моей семьи, указанные в настоящем заявлении,

в период с ____________ по ____________ постоянно проживали на территории

г. Херсона и части Херсонской области по адресу: ________________________

_________________________________________________________________________

                (адрес жилого помещения, условия проживания)

________________________________________________________________________.

     Настоящим   заявлением  подтверждаю,  что  я  и  члены  моей  семьи,

указанные  в  настоящем  заявлении, прибыли в экстренном массовом порядке

на территорию Волгоградской области на постоянное место жительства.

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

предупрежден   о   привлечении   к   ответственности   в  соответствии  с

законодательством    Российской    Федерации    в    случае  выявления  в

представленных  мною  сведениях  и  документах,  прилагаемых к заявлению,

данных,  не соответствующих действительности и послуживших основанием для

получения государственного жилищного сертификата.

     С  условиями  получения  и  использования государственного жилищного

сертификата ознакомлен(-а), согласен(-на) и обязуюсь их выполнять.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________ ____________________ ____________________________________

    (дата)            (подпись)           (инициалы, фамилия заявителя)

     Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

_____________________________________________________ ___________________

                (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

_____________________________________________________ ___________________

                (фамилия, имя, отчество)                   (подпись)

Комитет строительства
Волгоградской области