Приложение N 2. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства и
(или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 апреля 2005 г. N 266

               Форма заявления о переустройстве и (или)

                    перепланировке жилого помещения

                                       В_________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       __________________________________

                                           муниципального образования)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от_______________________________________________________________________

        (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_________________________________________________________________________

   жилого помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося

    в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

     из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

                    порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  место  жительства, номер телефона; для представителя физического

лица    указываются:  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для        юридических        лиц      указываются:    наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:_______________________________________

                                   (указывается полный адрес: субъект

                                           Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить__________________________________________________________

                   (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании_______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                     договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________20___г. по

"__"________20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с__________по_____________

часов в дни.

Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "_____"__________г. N___:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

_____________________________

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)__________________________________________________________________

         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

                       на переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________на___________листах;

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

   подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки жилого помещения на листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

жилого помещения на листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого  помещения  (представляется  в случаях, если такое жилое помещение

или  дом,  в  котором  оно  находится,  является  памятником архитектуры,

истории или культуры) на листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы:__________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__"________20__г.  ___________________  ________________________________

       (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__"________20__г.  ___________________  ________________________________

       (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__"________20__г.  ___________________  ________________________________

       (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__"________20__г.  ___________________  ________________________________

       (дата)       (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

_____________________________

     *    При    пользовании   жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме     "__"________20__г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "__"________20__г.

                                     N_________________

Расписку получил                     "__"________20__г.

                                     ____________________________________

                                            (подпись заявителя)

_____________________________

        (должность,

_____________________________            ____________________________

  Ф.И.О. должностного лица,                       (подпись)

   принявшего заявление)