Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к постановлению Администрации
МО "Ленский муниципальный район"
от 8 декабря 2021 года N 793
(Типовая форма протокола опроса) |
|
Администрация МО "Ленский муниципальный район" |
(указывается наименование контрольного органа) |
|
от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола) |
|
|
(место составления протокола) |
|
Протокол опроса |
|
1. Вид муниципального контроля:
|
(указывается конкретный осуществляемый администрацией вид муниципального контроля) |
|
2. Опрос проведен: |
1) ... 2) ... |
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос) |
|
3. Опрос проведен в отношении: 1) ... 2) ...
|
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина) |
|
4. Контролируемые лица: |
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие) |
|
5. В ходе опроса была получена следующая информация: |
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
|
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие) |
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
| ||
Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления)* | ||
| ||
Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале* |
* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.