Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 06.02.2023 N 145

"Приложение 2
к Порядку

                                                                    Форма

                                               В Департамент культуры

                                               Вологодской области

                                               от _______________________

                                               __________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     о самоотводе члена конкурсной комиссии по государственным

             грантам Вологодской области в сфере культуры

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О.)

принимаю участие в рассмотрении документов проекта ______________________

_________________________________________________________________________

         (полное наименование запрашиваемого гранта, соискатель)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Порядком   предоставления   государственных   грантов

Вологодской  области  в  сфере  культуры,   утвержденным   постановлением

Правительства Вологодской области от 23 декабря 2019 года N 1256.

     Сообщаю, что в ходе рассмотрения документов у меня возникли сомнения

относительно собственной объективности и беспристрастности в связи с тем,

что ____________________________________________________________________.

     Об этом свидетельствуют следующие факты:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     На основании вышеизложенного прошу  принять  самоотвод от  участия в

оценке проекта.

"__" __________ ____ г.

Заявитель ______________________                _________________________

                (подпись)                          (расшифровка подписи)"