Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению

                                                                    Форма

                              СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

            (Ф.И.О., адрес, номер основного документа, удостоверяющего

                               личность,

________________________________________________________________________,

      сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе)

свободно,  своей  волей  и  в  своем  интересе,  в  связи  с  участием  в

областном  конкурсе  "Лучший  врач  года"  даю  Организационному комитету

областного  конкурса  областного  конкурса "Лучший врач года", конкурсной

комиссии    областного    конкурса    "Лучший  врач  года",  департаменту

здравоохранения  области  (г. Вологда, ул. Предтеченская, д. 19), а также

органам    исполнительной    государственной    власти,  участвовавшим  в

разработке  распоряжения  Губернатора  области  о  поощрении  победителей

областного  конкурса  "Лучший  врач  года",  согласие  на  обработку моих

персональных  данных:  фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место

рождения;  образование  (оконченные  учебные  заведения  и год окончания,

специальность  (направление)  и  квалификация,  наличие ученых степеней);

место  работы  и  занимаемая должность, дата назначения, переводы на иные

должности  и основания назначения (перевода); выполняемая работа с начала

трудовой  деятельности;  награждения  государственными  и  ведомственными

наградами, иными наградами.

     Согласие    на    обработку    вышеуказанных    персональных  данных

предоставлено  в  целях  моего  участия  в  областном  конкурсе областном

конкурсе "Лучший врач года".

     С    вышеуказанными   персональными  данными  могут  быть  совершены

следующие  действия:  (сбор, запись, систематизация, накопление, хранение

в  департаменте здравоохранения области вместе с документами по конкурсу,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

для   рассмотрения  конкурсными  комиссиями  второго  и  третьего  этапов

конкурса,    а  также  награждения  по  итогам  конкурса,  обезличивание,

блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных  данных  по истечении

срока хранения документов по конкурсу.

     Персональные  данные  должны обрабатываться с использованием средств

автоматизации, а также без использования таких средств (письменно).

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного  заявления до моего

письменного отзыва данного согласия.

     Я    ознакомлен(а)    с    правами   субъекта  персональных  данных,

предусмотренными  главой  3  Федерального  закона  от  27  июля 2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных". Все вышеизложенное мною прочитано, мне

понятно и подтверждается собственноручной подписью.

"__"__________ 20__ г.    __________________ ____________________________

                                (подпись)             (расшифровка)