Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вступление
в брак несовершеннолетним лицам,
достигшим возраста шестнадцати лет"

                                           Руководителю органа местного

                                                   самоуправления

                                       __________________________________

                                                   (наименование)

                                       от________________________________

                                       __________________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

                                       __________________________________

                                       зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

                                                      (адрес)

                                       Мобильный тел. ___________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (номер, серия, дата выдачи, код

                                       подразделения, выдавшего документ,

                                                  для паспорта)

                              Заявление

       о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнему

                 лицу, достигшему возраста шестнадцати лет

     Прошу выдать разрешение на вступление в брак  как  лицу,  достигшему

возраста шестнадцати лет ________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

с _______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество второго лица, вступающего в брак, дата рождения)

Причина заключения брака_________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

п/п	Наименование документа	Количество документов

     Я,_________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     О результатах  рассмотрения  настоящего  заявления  прошу  уведомить

(нужное отметить "V"):

/-\

\-/  при личной явке в ОМСУ;

/-\

\-/  при личной явке в МФЦ.

     Предупрежден(а)  о  том,  что  при  представлении  заведомо ложных и

(или)  недостоверных  сведений,  а также при умолчании о фактах, влекущих

отказ  в  предоставлении  услуги, предусмотрена уголовная ответственность

статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации;

__________    ___________________________________________________________

   дата            подпись, фамилия и инициалы заявителя/представителя

                                      заявителя

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

     заполняется законным представителем в случае подачи заявления

                       через законного представителя:

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     2. Являюсь (поставить отметку "V"):

	одним из родителей несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет
	опекуном (попечителем) несовершеннолетнего, достигшего возраста шестнадцати лет

3. Паспорт Гражданина РФ	серия и номер
	дата выдачи
	код подразделения
4. Сведения о рождении несовершеннолетнего, об установлении отцовства над несовершеннолетним (в случае если законным представителем является один из родителей несовершеннолетнего)	Свидетельство о рождении ребенка (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) / номер и дата актовой записи, наименование органа, составившего запись

__________    ___________________________________________________________

   дата            подпись, фамилия и инициалы законного представителя

                                         заявителя

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

                      заполняется специалистом:

     Специалистом      удостоверен    факт    собственноручной    подписи

заявителя/законного  представителя  заявителя  в заявлении. Предъявленные

документы   проверил,  заявление  и  представленные  документы  принял  и

зарегистрировал ______________________________ рег. N ________________

                                                           дата

Специалист _______________/___________________________________________

               подпись,         фамилия и инициалы специалиста

                          Расписка-уведомление

    о приеме заявления и документов о выдаче разрешения на вступление

             в брак несовершеннолетнему лицу, достигшему

                        возраста шестнадцати лет

     Гр. ________________________________________________________________

     Заявление   о   выдаче   разрешения    на    вступление    в    брак

несовершеннолетнему     лицу,     достигшему     возраста     шестнадцати

лет принято ____________________________________________________________.

Специалист ОМСУ/МФЦ  ___________________     ____________________________

                           (подпись)               (фамилия, инициалы)

тел. ОМСУ (838164)______________