Приложение N 2. Отчет о количестве случаев причинения животными без владельцев вреда жизни или здоровью граждан на территории

Приложение N 2
к Порядку
предотвращения причинения
животными без владельцев вреда
жизни или здоровью граждан
на территории Калужской области

                                  Отчет

_________________________________________________________________________

    (наименование органа местного самоуправления Калужской области)

        о количестве случаев причинения животными без владельцев

            вреда жизни или здоровью граждан на территории

   ___________________________________________________________________

        (наименование городского округа, муниципального района)

             за период ___________________ квартал 20____г.

Период	Количество случаев причинения животными без владельцев травм, повлекших смерть гражданина	Количество случаев причинения животными без владельцев травм, повлекших вред здоровью гражданина различной степени тяжести
Итого за квартал
Итого нарастающим итогом с начала года на конец отчетного периода
Численность населения муниципального района (городского округа)

Руководитель органа местного самоуправления

муниципального района (городского округа) _______________________________

____________________________________________ (должность, подпись, Ф.И.О.)

"_____" _________________20___г.