Приложение N 1. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Главе Новокузнецкого

муниципального округа

от ____________________________________

(ФИО)

Дата рождения: _________________________

Место жительства (телефон): _____________

_______________________________________

Место работы: __________________________

_______________________________________

Заявление

Прошу оказать мне адресную социальную помощь по причине: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

на приобретение (возмещение, др.) _________________________________________

Прошу перевести адресную социальную помощь на расчетный счет ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Прошу адресную социальную помощь выплатить наличными.

Состав семьи ______________ человек.

Прилагаю требуемые документы в количестве __________ штук.

Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

"___" _______________ 20__ г.

________________________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

Документы принял

______________________________

подпись и расшифровка подписи