Приложение N 2. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение N 2
к Положению о порядке оказания
адресной социальной помощи

Акт
обследования материально-бытовых условий

Комиссия в составе: (должность, ФИО)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

провела обследование материально-бытовых условий жизни заявителя

___________________________________________________________________________

"___" ______________ _____ года рождения,

Уроженца(ки)_________________________________________________________________________________________________________________________________________,

Зарегистрированного(ой) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________ тел. _____________________________________,

фактически проживающего(ей) по адресу:

__________________________________________________________________________,

личность которого(ой) удостоверена паспортом серии ______ номер __________,

выданным __________________________________________________________________

______________________________________________ "___" _____________ 20___ г.

ИНН ______________________________________________________________________,

Пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) N ______________________________

Члены семьи, проживающие с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Среднемесячный доход

Другие родственники:

Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Родственные отношения	Социальное положение, место работы, учебы	Адрес	Среднемесячный доход, наличие иждивенцев

Наличие жилья: да, нет ____________________________________________________

Собственность жилья: ______________________________________________________

Строение: кирпичное, панельное, монолитное, деревянное, другое ____________

Вид жилья: дом многоквартирный, коттедж, частный дом, общежитие, барак ____

___________________________________________________________________________

Количество комнат _____, общая площадь жилья __________ кв. м, в том числе:

жилая площадь ___________ кв. м, площадь на 1 чел. ________ кв. м.

Отопление: печное, центральное ____________________________________________

Вода: горячая, холодная, колодец, колонка _________________________________

Плита: электрическая, газовая _____________________________________________

Ванная (душ): есть, нет ___________________________________________________

Санузел: есть, нет _______________

Удобства во дворе ________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства __________________________

Трудовой стаж ____________ лет, профессия _________________________________

Место работы, должность (последнее место работы - для неработающих)

___________________________________________________________________________

Пенсионер с ______________________ года.

Инвалидность ______________________________________________________________

N удостоверения, кем и когда выдано _______________________________________

Заболевание (указывается с соблюдением морально-этических норм):

___________________________________________________________________________

Имеющиеся льготы в соответствии с законодательством Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

Вид пенсии, социальные пособия и социальные выплаты:

___________________________________________________________________________

Другие источники дохода: пособие на детей, алименты, заработная плата (для

пенсионеров), огород, дачный участок, подсобное хозяйство, сдача внаем

жилья, другое: ____________________________________________________________

Примечание:

В случае проживания в одном доме или квартире родственников, не являющихся

членами одной семьи, доход указывается только семьи заявителя, о чем

делается ссылка в графе "дополнительные сведения".

Обслуживается ли заявитель на дому социальным работником; да, нет _________

Дата начала обслуживания __________________________________________________

Сведения об обращении заявителя и членов его семьи за помощью (в какое

учреждение, когда и какая помощь была им оказана) ____________________________________________________________________________________________________

Использована ли оказанная помощь по назначению ____________________________

Фактический уровень жизни (наличие, отсутствие предметов первой

необходимости, уровень низкий, средний, высокий и чем подтверждается) ________________________________________________________________________________

Дополнительные сведения о заявителе и его семье (наличие факторов

"социального риска": употребление алкоголя, наркотических средств,

бродяжничество, попрошайничество; отношения между членами семьи; если

поводом для обращения послужил пожар, обязательно указать причину пожара,

застрахован ли дом (квартира), имущество в доме ______________________________________________________________________________________________________

Рекомендации по результатам обследования:

___________________________________________________________________________

Дата и время посещения семьи "___" ________________ 20___ г. ______________

Дата и время составления акта "___" ________________ 20___ г.

Подписи сотрудников, проводивших обследование материально-бытовых условий:

Подпись заявителя:

Расчет среднедушевого размера дохода семьи: _______________________________