Приложение N 1. Заявление на обмен земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе города Магнитогорска __________________________________________

от___________________________________________________________________

             (ФИО гражданина, ИП - заявителя наименование и

     организационно-правовая форма юридического лица - заявителя)

Место нахождения_____________________________________________________

                          (для заявителей - юридических лиц)

ФИО лица, действующего от имени заявителя ___________________________

_____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность ___________________________________

                (серия, номер, орган, выдавший документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_____________________________________________________________________

ИНН ____________________________ ОГР_________________________________

КПП__________________________________________________________________

Почтовый адрес: _____________________________________________________

                  (для направления письменных уведомлений по почте)

Контактный телефон___________________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем ______________________

                              Заявление

     Прошу   осуществить обмен земельного участка, расположенного  по

адресу:______________________________________________________________

____________________________________________________________________,

              принадлежащего мне на праве собственности

Категория земель: земли населенного пункта,

Кадастровый номер: ______________________________,

общей площадью __________ кв. м,

Цель использования земельного участка:

_____________________________________________________________________

Основание обмена земельного участка:_________________________________

    (из числа предусмотренных статьей 39.21, статьей 39.22 Земельного

                                               кодекса РФ)

________________ ______________________ _____________________________

     (дата)        (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)

     Согласен (- на)  на обработку персональных данных (включая сбор,

запись, систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение), извлечение,   использование,   передачу (распространение,

предоставление, доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных) в целях предоставления муниципальной

услуги

________________ ______________________ _____________________________

     (дата)        (подпись заявителя)       (Ф.И.О. заявителя)