Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Благовещенска
от 31.01.2023 N 419

Приложение N 2
к Административному регламенту

                         Форма заявления

           на предоставление муниципальной услуги

        "Выдача разрешения на установку и эксплуатацию

     рекламных конструкций на соответствующей территории,

                аннулирование такого разрешения"

Дата подачи: ____________ N _____      Комитет по управлению имуществом

                                       муниципального образования города

                                       Благовещенска

                                       Б.Хмельницкого ул., д. 8/2,

                                       г. Благовещенск,

                                       Амурская область, 675000

                                       от _______________________________

                                        (собственник/владелец рекламной

                                       конструкции/недвижимого имущества)

                                       __________________________________

                                         (адрес нахождения/проживания)

                                       __________________________________

                                       (телефон, адрес электронной почты)

                                       __________________________________

Прошу выдать:

- разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции;

- решение об аннулировании  разрешения  на   установку   и   эксплуатацию

рекламной конструкции.

Сведения о представителе
Категория представителя
Полное наименование
Фамилия
Имя
Отчество
Адрес электронной почты
Номер телефона
Дата рождения
Пол
СНИЛС
Адрес регистрации
Адрес проживания
Гражданство
Сведения о заявителе
Категория заявителя
Полное наименование
ОГРНИП
ОГРН
ИНН
Параметры определения варианта предоставления
Перечень документов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  а также осуществление любых иных действий с персональными

данными  в  соответствии  с  действующим  законодательством) комитетом по

управлению  имуществом  муниципального  образования  города Благовещенска

своих  персональных  данных,  указанных  в настоящем заявлении, для целей

размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.

__________________                 ______________________________________

     (дата)                            (подпись (для физических лиц и

                                      индивидуальных предпринимателей))

                                   ______________________________________

                                      (должность, подпись, печать (при

                                        наличии) для юридических лиц)