Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

                                           Руководителю структурного

                                           подразделения Органа охраны

                                           объектов культурного наследия,

                                           адрес(1)

от "____" ________ 20___ г. N___           от __________________________,

                                              (наименование юр. лица с

                                                   указанием его

                                                организационно-правовой

                                               формы или фамилия, имя,

                                               отчество - для физического

                                                         лица)

                                   Адрес (местонахождение) заявителя:

                                   ______________________________________

                                   (улица, дом, корп., строение)

                                   ______________________________________

                                   (республика, область, район,

                                   город федерального значения,

                                   автономная область, край, индекс)

                                   ______________________________________

                                   (адрес электронной почты(2))

                                   ______________________________________

                                   (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению

объекта культурного наследия, включенного в единый государственный реестр

объектов культурного наследия (памятников истории и культуры)

  народов Российской Федерации, или выявленного объекта

                        культурного наследия(3)

     Прошу  согласовать  проектную  документацию  на  проведение работ по

сохранению    объекта    культурного    наследия,  включенного  в  единый

государственный  реестр объектов культурного наследия (памятников истории

и   культуры)  народов  Российской  Федерации,  или  выявленного  объекта

культурного наследия:

  (наименование и категория историко-культурного значения объекта

                         культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
(город)
улица		д.		корп./стр.

     Проектная  документация  на  проведение  работ по сохранению объекта

культурного    наследия,  включенного  в  единый  государственный  реестр

объектов  культурного  наследия  (памятников  истории и культуры) народов

Российской   Федерации,  или  выявленного  объекта  культурного  наследия

разработана:

                 (наименование проектной документации)

                     (состав проектной документации)

Организация:

  (наименование, организационно-правовая форма юридического лица

    (фамилия, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения организации:

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)
(город)
улица				д.		корп./стр.
Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:
		Регистрационный номер
		Дата выдачи
Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
		Регистрационный номер
		Дата выдачи
Ответственный представитель:
		(фамилия, имя, отчество)
Контактный телефон: (включая код города)

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

выдать лично на руки(4)

направить по почте

направить на электронный адрес

Приложение:(5)

		проектная документация по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на__ л.
		положительное заключение акта государственной историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в 2 экз. на__ л.

(Должность)		(Подпись)		М.П.		(Ф.И.О. полностью)".

------------------------------

(1) наименование структурного подразделения

(2) при наличии

(3) для юридического лица  заполняется   на    бланке    организации    и

подписывается руководителем

(4) необходимо при себе  иметь    документ,    удостоверяющий    личность

гражданина, доверенность, оформленную в установленном порядке

(5) нужное отметить - "V"

------------------------------