Приложение N 1. Рекомендованный образец формы заявления родителей (законных представителей) несовершеннолетних граждан о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение N 1

к временному порядку

предоставления муниципальной услуги

"Зачисление в муниципальные

общеобразовательные организации"

                 Рекомендованный образец формы заявления

     родителей (законных представителей) несовершеннолетних граждан

      о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Рег. N _______

Приказ

                          Директору _____________________________________

                          _______________________________________________

                          (наименование общеобразовательной организации)

                          _______________________________________________

                                       (Ф.И.О. директора)

                          _______________________________________________

                             Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                          (полностью)

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          Зарегистрированное место жительства ___________

                          _______________________________________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (дочь, сына) ___________________________

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество ребенка (последнее при наличии)

_______________ в _______ класс, в _______________________ форме обучения

(дата рождения)   (указать форму обучения: очная, очно-заочная, заочная)

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Адрес места регистрации ребенка
Фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) и адрес регистрации родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка
Адрес(а) электронной почты, номер(а) телефона(ов) (при наличии) родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (указать основания)
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания обучающегося с ограниченными возможностями здоровья в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии) или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
Согласие родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка на обучение ребенка по адаптированной образовательной программе (в случае необходимости обучения ребенка по адаптированной образовательной программе)
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов РФ или на иностранном языке)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации права на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Иностранные языки, которые изучались ребенком ранее (при зачислении во 2 - 11 класс)
Перечень предметов для изучения на углубленном уровне и (или) наименование профиля изучения

     Перечень представленных к заявлению документов:

Наименование документа	Отметка о представлении (+/ -)
копия документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
копия свидетельства о рождении ребенка или документа, подтверждающего родство заявителя
копия свидетельства о рождении ребенка, в том числе усыновленного (удочеренного) или находящегося под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатной семье, (в случае использования права преимущественного приема на обучение в Организацию, в которой обучаются его брат и (или) сестра (полнородные и неполнородные, усыновленные (удочеренные), дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка)
копия документа, подтверждающего установление опеки или попечительства (в том числе в форме приемной (патронатной) семьи) (при необходимости)
копия документа о регистрации ребенка или поступающего по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справка о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение ребенка или поступающего, проживающего на закрепленной территории)
копии документов, подтверждающих право внеочередного, первоочередного приема на обучение по основным общеобразовательным программам или преимущественного приема на обучение по образовательным программам основного общего и среднего общего образования, интегрированным с дополнительными общеразвивающими программами, имеющими целью подготовку несовершеннолетних граждан к военной или иной государственной службе, в том числе к государственной службе российского казачества
копия заключения психолого-медико-педагогической комиссии (при наличии)
аттестат об основном общем образовании (при приеме на обучение по основной общеобразовательной программе среднего общего образования)
копия документа, удостоверяющего личность, представителя заявителя и копия документа, подтверждающего полномочия представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации выступать от имени заявителя при предоставлении муниципальной услуги (при обращении представителя заявителя)
копии других документов (предоставляются родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями) ребенка по своему усмотрению)

     О принятом решении прошу сообщить мне лично в письменной форме путем

непосредственной выдачи уведомления под роспись или направить уведомление

по почте.

_________________________________________________________________________

            (указать способ уведомления о принятом решении)

__________________________  _____________________________  ______________

     подпись родителя            расшифровка подписи       дата написания

(законного представителя)                                    заявления

Расписка о приеме документов получена:

__________________________  _____________________________  ______________

     подпись родителя            расшифровка подписи       дата получения

(законного представителя)                                    расписки

     С    Уставом,    с    лицензией   на  осуществление  образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

общеобразовательными        программами      и    другими    документами,

регламентирующими    организацию    и    осуществление    образовательной

деятельности    учреждения,    с   правами  и  обязанностями  обучающихся

ознакомлены.

__________________________  _____________________________  ______________

     подпись родителя            расшифровка подписи            дата

(законного представителя)                                   ознакомления

     В целях зачисления моего ребенка в  общеобразовательную  организацию

даю согласие ____________________________________________________________

                   (наименование общеобразовательной организации)

на  обработку  моих  персональных  данных  и  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего  ребенка,  а  именно:  фамилия, имя, отчество, число,

месяц  и  год  рождения,  место  рождения,  реквизиты  актовой  записи  о

рождении    ребенка,  пол,  степень  родства,  наименование  и  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность,  гражданство, адрес регистрации по

месту  жительства,  адрес  фактического пребывания, то есть на совершение

любого    действия   (операции)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств  с персональными данными, включая сбор, в том числе запрос

в    рамках  межведомственного  взаимодействия,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,  изменение)  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях зачисления в образовательную организацию.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

__________________________  _____________________________  ______________

     подпись родителя            расшифровка подписи            дата

(законного представителя)