Приложение N 2. Рекомендованный образец формы заявления совершеннолетних граждан о зачислении в муниципальную общеобразовательную организацию

Приложение N 2

к временному порядку

предоставления муниципальной услуги

"Зачисление в муниципальные

общеобразовательные организации"

                Рекомендованный образец формы заявления

                 совершеннолетних граждан о зачислении

            в муниципальную общеобразовательную организацию

Рег. N ____

Приказ

                          Директору _____________________________________

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          (наименование общеобразовательной организации)

                          _______________________________________________

                                       (Ф.И.О. директора)

                          _______________________________________________

                          фамилия, имя, отчество поступающего (полностью)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                          проживающего по адресу: _______________________

                          _______________________________________________

                          Зарегистрированное место жительства ___________

                          _______________________________________________

                               Заявление

     Прошу зачислить меня _______________________________________________

_________________________________________________________________________

             фамилия, имя, отчество поступающего (полностью)

________________ в ____ класс в __________________________ форме обучения

(дата рождения)   (указать форму обучения: очная, очно-заочная, заочная)

Адрес (а) электронной почты, номер (а) телефона (ов) (при наличии) поступающего
Наличие права внеочередного, первоочередного или преимущественного приема (указать основания)
Язык образования (в случае получения образования на родном языке из числа языков народов РФ или на иностранном языке)
Родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык
Иностранные языки, которые изучались ранее
Перечень предметов для изучения на углубленном уровне и (или) наименование профиля изучения

     Перечень представленных к заявлению документов:

Наименование документа	Отметка о представлении (+/ -)
копия документа, удостоверяющего личность
копия документа о регистрации поступающего по месту жительства или по месту пребывания на закрепленной территории или справка о приеме документов для оформления регистрации по месту жительства (в случае приема на обучение поступающего, проживающего на закрепленной территории)
аттестат об основном общем образовании (при приеме на обучение по основной общеобразовательной программе среднего общего образования)
копия документа удостоверяющего личность, представителя заявителя и копия документа, подтверждающего полномочия представителя в соответствии с законодательством Российской Федерации выступать от имени заявителя при предоставлении муниципальной услуги (при обращении представителя заявителя)
копия свидетельства о рождении ребенка, в том числе усыновленного (удочеренного) или находящегося под опекой или попечительством в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатной семье, (в случае использования права преимущественного приема на обучение в Организацию, в которой обучаются его брат и (или) сестра (полнородные и неполнородные, усыновленные (удочеренные), дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка)
копии других документов (предоставляются поступающим по своему усмотрению)

     О принятом решении прошу сообщить мне лично в письменной форме путем

непосредственной выдачи уведомления под роспись или направить уведомление

по почте.

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

__________________________  _____________________________  ______________

   подпись поступаюшего          расшифровка подписи       дата написания

                                                              заявления

Расписка о приеме документов получена:

__________________________  _____________________________  ______________

     подпись родителя            расшифровка подписи       дата получения

(законного представителя)                                     расписки

     С   Уставом,   с   лицензией   на   осуществление    образовательной

деятельности,  со   свидетельством   о   государственной   аккредитацией,

общеобразовательными программами и другими документами, регламентирующими

организацию  и  осуществление  образовательной  деятельности  учреждения,

с правами и обязанностями обучающихся ознакомлен.

_________________________  __________________________  __________________

   подпись поступаюшего        расшифровка подписи      дата ознакомления

     В  целях  зачисления  меня  в  общеобразовательную  организацию  даю

согласие ________________________________________________________________

                 (наименование общеобразовательной организации)

на  обработку  моих  персональных  данных,  а   именно:   фамилия,   имя,

отчество,   число,  месяц  и  год  рождения,  место  рождения,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность,  гражданство, адрес регистрации по

месту  жительства,  адрес  фактического пребывания, то есть на совершение

любого    действия   (операции)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств  с персональными данными, включая сбор, в том числе запрос

в    рамках  межведомственного  взаимодействия,  запись,  систематизацию,

накопление,   хранение,  уточнение  (обновление,  изменение)  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в

целях зачисления в образовательную организацию.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

_________________________  __________________________  __________________

   подпись поступаюшего        расшифровка подписи           дата