Приложение N 1. Рекомендованный образец формы заявления о постановке ребенка на учет для направления в муниципальную образовательную организацию Губкинского городского округа реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

Приложение N 1

к временному порядку

предоставления муниципальной услуги

"Прием заявлений, постановка на учет

и зачисление детей в образовательные

организации, реализующие основную

образовательную программу дошкольного

образования (детские сады)"

                 Рекомендованный образец формы заявления

              о постановке ребенка на учет для направления

в муниципальную образовательную организацию Губкинского городского округа

  реализующую основную образовательную программу дошкольного образования

                                   Начальнику управления образования

                                  администрации Губкинского городского

                                                 округа

                                 от ____________________________________,

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающего по адресу: ________________

                                 ________________________________________

                                 Зарегистрированное место жительства ____

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                               Заявление

     Прошу    поставить    на    учет  для  направления  в  муниципальную

образовательную  организацию  Губкинского  городского  округа реализующую

основную образовательную программу дошкольного образования моего ребенка:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка
Дата рождения ребенка
Реквизиты свидетельства о рождении ребенка
Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребенка
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка
Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (в том числе в форме приемной (патронатной) семьи (при наличии)
Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка
Язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии)
Направленность дошкольной группы
Необходимый режим пребывания ребенка
Желаемая дата приема на обучение
Сведения о муниципальных образовательных организациях, выбранных для приема (не более трех образовательных организаций: первая выбранная образовательная организация является приоритетной, другие - дополнительными)
Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости)
Фамилия(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее - при наличии) братьев и или сестер (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных) братьев и (или) сестер, или детей находящихся под опекой в семье, включая приемную семью либо в случаях, предусмотренных законами субъектов Российской Федерации, патронатную семью, при наличии братьев и (или) сестер (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), детей, опекунами которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или детей, родителями (законными представителями) которых являются опекуны этого ребенка, обучающихся в Организации, выбранной родителем (законным представителем) для приема ребенка (при наличии).

     О  принятом  решении  прошу  сообщить  мне  лично в письменной форме

путем  непосредственной  выдачи  уведомления  под  роспись либо направить

уведомление  по  почте  либо  направить  в форме электронного документа в

личный        кабинет        на       Едином,    Региональном    порталах

_________________________________________________________________________

             (указать способ уведомления о принятом решении)

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

     В  целях  постановки  на  учет  для  направления  в  образовательную

организацию    даю    согласие    управлению   образования  администрации

Губкинского  городского  округа  на  обработку моих персональных данных и

персональных    данных   моего  несовершеннолетнего  ребенка,  а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  (последнее  -  при наличии), число, месяц и год

рождения,  дата  и  место  рождения,  реквизиты актовой записи о рождении

ребенка,  пол,  степень  родства,  наименование  и  реквизиты  документа,

удостоверяющего    личность,  гражданство,  адрес  регистрации  по  месту

жительства,  адрес  фактического пребывания, то есть на совершение любого

действия  (операции)  или совокупности действий (операций), совершаемых с

использованием  средств автоматизации или без использования таких средств

с  персональными  данными,  включая  сбор,  в  том  числе запрос в рамках

межведомственного  взаимодействия,  запись,  систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение  (обновление,  изменение) извлечение, использование,

передачу    (распространение,   предоставление,  доступ),  обезличивание,

блокирование,    удаление,    уничтожение  персональных  данных  в  целях

зачисления в образовательную организацию.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)

Приложение:

_________________________________________________________________________

           (указываются документы, прилагаемые к заявлению)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.        _______________/ ___________________/

                                    (подпись)        (расшифровка)