Приложение N 1. Заявление о постановке в очередь на получение путевки

Приложение N 1

к временному порядку

предоставления муниципальной услуги

"Организация отдыха детей

в каникулярное время"

                 Рекомендованный образец формы заявления

                                  Начальнику управления образования

                                      администрации Губкинского

                                          городского округ

                             ____________________________________________

                              (Ф.И.О. начальника управления образования)

                             ____________________________________________

                                         (Ф.И.О. заявителя)

                             ____________________________________________

                             (категория заявителя по отношению к ребенку)

                              Паспортные данные _________________________

                             ____________________________________________

                                  (серия, номер, кем и когда выдан)

                             Место жительства: __________________________

                             Номер контактного телефона: ________________

                             ____________________________________________

                             Адрес электронной почты ____________________

                             ____________________________________________

                               Заявление

     Прошу  Вас  поставить  в  очередь  на получение путевки для отдыха в

каникулярное    время    в   лагере  дневной  формы  пребывания  на  базе

общеобразовательного              учреждения,        моего        ребенка

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

зарегистрированного по адресу: _________________________________________,

СНИЛС____________, реквизиты актовой записи о рождении _________________,

сведения о желаемом времени отдыха _____________________________________,

     Для   постановки  в  очередь  на  получение  путевки,  даю  согласие

управлению  образования  администрации  Губкинского  городского округа на

обработку    моих    персональных  данных  и  персональных  данных  моего

несовершеннолетнего  ребенка, а именно: фамилия, имя, отчество (последнее

-  при  наличии),  число,  месяц  и  год рождения, дата и место рождения,

реквизиты  актовой  записи  о  рождении  ребенка,  пол,  степень родства,

наименование    и    реквизиты    документа,   удостоверяющего  личность,

гражданство,  адрес  регистрации  по месту жительства, адрес фактического

пребывания,   то  есть  на  совершение  любого  действия  (операции)  или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  в  том  числе запрос в рамках межведомственного

взаимодействия,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,      изменение)    извлечение,    использование,    передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  действует со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"__" __________ 20__ г.             _______________/ ___________________/

        (дата)                         (подпись)       (расшифровка)

     Приложение:

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

     - __________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.             _______________/ ___________________/

        (дата)                         (подпись)       (расшифровка)