Приложение N 2. Реестр получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

Приложение N 2
к Порядку и условиям выплаты
ежемесячной части субсидии
на компенсацию расходов в форме
возмещения затрат поставщику
социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                         Реестр от _______ N _______

                получателей социальных услуг Санкт-Петербурга

в _________________ _____________________________________________________

                  (Наименование поставщика социальных услуг)

                за период с _________ по __________ 20___ года

форме социального обслуживания __________________________________________

        Форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма

 социального обслуживания (до 4-х часов, свыше 4-х часов); стационарная

   форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное

                               проживание)

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя социальных услуг

Доку мент, удостоверяющий личность получателя социальных услуг, серия, номер

Дата рождения получателя социальных услуг

Адрес получателя социальных услуг

Индивидуальная программа доставления социальных услуг

Договор

Предоставление социальных услуг

Дата и номер акта о предоставлении социальных услуг

Количество оказанных социальных услуг

Стоимость оказанных социальных услуг из расчета подушевого норматива финансирования, руб.

Размер ежемесячной субсидии поставщику социальных услуг руб.

Размер платы за счет средств получателя социальных услуг, руб.

Сведения о социальном работнике/сиделке, предоставляющем социальные услуги на дому *

Адрес места жительства получателя социальных услуг

Адрес места пребывания получателя социальных услуг

N

Дата составления

Срок действия с "__" _____ 20__ по "__" _____ 20__

N

Дата

Срок действия с "__" _____ 20__ по "__" _____ 20__

Дата начала предоставления

Дата окончания предоставления

Количество дней предоставления

Место фактического предоставления социальных услуг

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Итого

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Итого сумма ежемесячной субсидии: ________________ (_______________) руб.

                                       (Сумма цифрами и прописью)

Численность получателей социальных услуг ______ чел.

Руководитель

_____________________________________________________

     (Наименование поставщика социальных услуг)

__________________ / ________________________________

     (Подпись)            (Расшифровка подписи)

М.П. (При наличии)

-----------------------------

^* _{При заполнении реестра по форме социального обслуживания на дому в графе 22 указываются сведения о социальном работнике/сиделке, предоставляющем социальные услуги на дому: ФИО, дата рождения, номер СНИЛС.}

-----------------------------