Приложение N 5. Справка-расчет размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

Приложение N 5
к Порядку и условиям выплаты
ежемесячной части субсидии
на компенсацию расходов в форме
возмещения затрат поставщику
социальных услуг, связанных
с предоставлением гражданам
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой
предоставления социальных услуг

                            Справка-расчет

     размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера

               платы за предоставленные социальные услуги

_________________________________________________________________________

                    (ФИО получателя социальных услуг)

за период с "___" ___________ 20___ года по "___" ___________  20___ года

Доход семьи ______________________________, состоящей из _______ человек,

          (ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество	Год, число месяц рождения члена семьи	Степень родства	Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"	Сумма дохода, руб.	Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход)
1	2	3	4	5	6
Совокупный доход семьи

Совокупный доход семьи составляет: ______________ (______________________

___________________________________________________________________) руб.

                          (Сумма цифрами и прописью)

С   пунктом   5   постановления  Правительства  Российской   Федерации от

18.10.2014  N 1075  "Об  утверждении  Правил  определения  среднедушевого

дохода   для   предоставления   социальных   услуг бесплатно"  ознакомлен

"___" ___________ 20___г. _____________ __________________________________

                            (Подпись)         (Расшифровка подписи)

Иных   доходов  в соответствии  с  пунктом 5 постановления  Правительства

Российской  Федерации  от  18.10.2014  N 1075  "Об     утверждении Правил

определения среднедушевого дохода  для  предоставления  социальных  услуг

бесплатно" не имею.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ___________ 20___г. _____________ _________________________________

                            (Подпись)         (Расшифровка подписи)

Предупрежден(а)   об   ответственности  за  предоставление  недостоверных

сведений

"___" ___________ 20___г. _____________ _________________________________

                            (Подпись)         (Расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи (СДС) _________________________________________

                                      (ФИО получателя социальных услуг)

составил ______________________________________________________ руб./чел.

                        (Сумма цифрами и прописью)

Расчет СДС:

СДС = Дс : Чс : 12, где:

Дс -  совокупный  доход  семьи  за   последние  12  календарных  месяцев,

предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг,

согласно представленным справкам, руб.;

Чс - число членов семьи, чел.;

12 - количество месяцев.

Расчет составил _________________________________________________________

              (ФИО, должность специалиста, полное наименование поставщика

                                 социальных услуг)

"___" ___________ 20___г. _____________ _________________________________

                            (Подпись)         (Расшифровка подписи)

Величина    прожиточного    минимума    по    соответствующей    основной

социально-демографической группе населения за ______ квартал 20_______ г.

____________________ руб.

Размер среднедушевого  дохода   для   предоставления   социальных   услуг

бесплатно составляет _____________ (1,5; 2,0;  2,5;  3,0;  4,0)  величины

прожиточного минимума.

Форма социального обслуживания: _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Форма социального  обслуживания  на  дому;  полустационарная  форма

социального обслуживания (до 4-х часов, свыше  4-х  часов);  стационарная

форма  социального  обслуживания  (временное,   постоянное,   пятидневное

                               проживание)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N ___________,

дата выдачи ______________

Размер платы за предоставленные социальные услуги(1) __________________%.

Руководителе ___________________________________________

             (Наименование поставщика социальных услуг)

_________________ / ____________________________________

    (Подпись)              (Расшифровка подписи)

М.П.(При ее наличии)

-----------------------------

     (1) В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга

от 30.06.2016 N 530 "О размере платы за предоставление социальных  услуг,

порядке взимания платы за предоставление  социальных  услуг  поставщиками

социальных услуг в Санкт-Петербурге и внесении изменений в  постановление

Правительства Санкт-Петербурга от 29.12.2014 N 1283"

-----------------------------