Приложение N 3. Справка о планируемых значениях характеристик (показателей, необходимых для достижения результата предоставления субсидии в форме социального обслуживания

Приложение N 3
к Перечню документов, представляемых
в Комитет по социальной политике
Санкт-Петербурга поставщиками социальных
услуг, включенными в реестр поставщиков
социальных услуг Санкт-Петербурга,
но не участвующими в выполнении
государственного задания (заказа),
при получении у них гражданином
социальных услуг, предусмотренных
индивидуальной программой предоставления
социальных услуг, для участия в отборе
на право получения субсидий на
компенсацию расходов в форме возмещения
затрат

                               Справка

   о планируемых значениях характеристик (показателей, необходимых для

    достижения результата предоставления субсидии в форме социального

                обслуживания___________________________)

      за период с "___" _____________ по "___" ____________ 20___ г.

N п/п	Наименование характеристики (показателя, необходимого для достижения результата предоставления субсидий) (далее - показатель)	Ед. измерения	Значение показателя		Степень достижения показателя
			заявленные фактические показатели на 01.12.2022	прогноз фактического достижения показателя по результатам предоставления субсидии
1	2	3	4	5	6
1	Численность получателей социальных услуг, обслуживаемых поставщиком социальных услуг в соответствии с индивидуальными программами и на основании договоров о предоставлении социальных услуг всего, в том числе:	чел.
	Декабрь 2022
	Январь 2023		X
	Февраль 2023		X
	Март 2023		X
	Апрель 2023		X
	Май 2023		X
	Июнь 2023		X
	Июль 2023		X
	Август 2023		X
	Сентябрь 2023		X
	Октябрь 2023		X
	Ноябрь 2023		X
2	Обеспеченность получателя субсидии специалистами по его основной деятельности, осуществляющими свою деятельность на профессиональной основе и соответствующими квалификационными требованиями, предъявляемым к таким должностям, в соответствующей форме социального обслуживания на основании трудовых договоров (штатная численность / фактическая занятость) и гражданско-правовых договоров, необходимыми для оказания социальных услуг, предусмотренных индивидуальными программами (для участника отбора, предоставляющего социальные услуги в стационарной форме социального обслуживания, в соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24.11.2014 N 940н "Об утверждении Правил организации деятельности организаций социального обслуживания, их структурных подразделений") в том числе:	ед./чел.
2.1	Обеспеченность специалистами в форме социального обслуживания на дому, всего по трудовым договорам (штатная численность / фактическая занятость) и гражданско-правовым договорам, в том числе:
	- Социальный работник;
	- Сиделка (помощник по уходу);
2.2	Обеспеченность специалистами в полустационарной форме социального обслуживания, всего по трудовым договорам (штатная численность / фактическая занятость) и гражданско-правовым договорам из них:
	- Социальный педагог;
	- Специалист по социальной работе;
	- Психолог.
2.3	Обеспеченность специалистами в стационарной форме социального обслуживания, всего по трудовым договорам (штатная численность / фактическая занятость) и гражданско-правовым договорам из них:
	- Врач;
	- Медицинская сестра;
	- Психолог;
	- Культорганизатор;
	- Сиделка (помощник по уходу);
	- Специалист по социальной работе;
	- Социальный педагог.

Руководитель организации /

Индивидуальный предприниматель _____________ ____________________________

                                 (подпись)       (расшифровка подписи)

Печать (при наличии)