Приложение 1

Приложение 1
к приказу министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 08.02.2023 N 68

"Приложение 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 24 октября 2022 г. N 502
(в редакции приказа министерства
топливно-энергетического комплекса
и жилищно-коммунального
хозяйства Краснодарского края
от 08.02.2023 N 68)

Форма

                                   Руководителю государственного

                                   казенного учреждения Краснодарского

                                   края "Кубанский центр государственной

                                   поддержки населения и развития

                                   финансового рынка"

                                   _____________________________________

                                                  Ф.И.О.

                                   _____________________________________

                                            Ф.И.О. заявителя

Заявление
о предоставлении государственного жилищного сертификата

     Прошу  предоставить  мне  государственный  жилищный     сертификат в

соответствии   с   постановлением   главы   администрации   (губернатора)

Краснодарского края от 22 октября 2022 г. N 749 "Об  утверждении  Порядка

предоставления социальных  выплат  на  приобретение  жилых   помещений на

основании  выдаваемых  государственных  жилищных   сертификатов   жителям

г. Херсона  и  части  Херсонской  области,  вынужденно   покинувшим Место

постоянного проживания и  прибывшим  в  экстренном  массовом   порядке на

территорию Краснодарского края на постоянное место жительства",  с  целью

чего сообщаю следующие сведения:

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

   серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан

Телефон (адрес электронной почты для связи):_____________________________

2. Члены моей семьи (при наличии):

(супруг(а), несовершеннолетние дети, дети  старше  18  лет,  ставшие

инвалидами до достижения ими возраста 18 лет, дети в возрасте до 23  лет,

обучающиеся по очной форме в организациях, осуществляющих образовательную

деятельность, родители и другие лица, находящиеся на иждивении гражданина

(супруга, супруги) и проживающие совместно с ними).

Супруг(а)

_________________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

    серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего личность),

_________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан

Дети:

1)_______________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

2)_______________________________________________________________________

                                  Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

  (серия и номер свидетельства о рождении/паспорта, кем и когда выдан)

3. Документ, подтверждающий получение инвалидности ребенком до достижения

им возраста 18 лет (при необходимости)

_________________________________________________________________________

  (дата, номер, наименование органа (организации) выдавшей документ)

4. Документ, подтверждающий обучение ребенка в очной форме в организациях,

осуществляющих образовательную деятельность (при необходимости)

_________________________________________________________________________

  (дата, номер, наименование органа (организации) выдавшей документ)

5. Сведения о регистрации брака:

_________________________________________________________________________

        (серия и номер свидетельства о браке, кем и когда выдано)

Сведения о расторжении брака (в случае расторжения брака):

_________________________________________________________________________

 (серия и номер свидетельства о расторжении брака, кем и когда выдано)

6. Сведения о родителях заявителя и (или) его супруга (супруги) и иных

лицах, находящихся на иждивении заявителя и (или) его супруга (супруги) и

проживающие совместно с ними:

_________________________________________________________________________

                                Ф.И.О.

Дата рождения

_________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта (иного документа, удостоверяющего  личность),

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан:

_________________________________________________________________________

  (реквизиты документа(ов), подтверждающего(ие) степень  родства  (при

                                наличии))

     Подтверждаю, что я  и  члены  моей  семьи  проживали  на  территории

г. Херсона или части Херсонской области до 13 октября 2022 г. по адресу:

______________________________________________________________, являемся

гражданами,  вынужденно  покинувшими  место  постоянного

проживания и прибывшими в экстренном массовом порядке на постоянное место

жительства на территорию Краснодарского края.

     С  Порядком  ознакомлен(а)  и  уведомлен(а)  о  том,  -   что   несу

ответственность в соответствии  с  действующим  законодательством   РФ за

предоставление недостоверных сведений и подложных документов. Не возражаю

против проверки их достоверности и объективности.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа и дата выдачи	Копия или оригинал	Количество листов
1	2	3	4

______________________       ____________________________________________

     (подпись)                                (Ф.И.О.)

Документы принял:  _____________ _____________ __________________________

                    (должность     (подпись)             (Ф.И.О.)

                   специалиста)

"__" ______________

                                                                      ".

Начальник отдела обеспечения жилищных прав отдельных категорий граждан

А.В. Аксенов