Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных
участков на кадастровом плане территории"

                                 РАСПИСКА                                

                         в получении  документов                         

_________________________________________________________________________

       (наименование администрации муниципального образования либо

                       многофункционального центра)

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность сотрудника,  принявшего документы, Ф.И.О.)

приняты от

Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя ________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) представителя заявителя __________________

________________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел.: ___________________________________________________________________

     следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количеств о листов)	Копия (количество листов)

Документы сдал:

Заявитель

_________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, подпись - если

                 заявление подано лично в Администрацию)

"__" _______________ 20 ___ г.

Документы принял:

_________________________________________________________________________

           (подпись, Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)

"__" _______________ 20 ___ г.

Время: ______ ч. ______ мин.